膝关节疾患手法诊疗的经验要点与典型病例举隅
1.膝部疾患辨构诊疗总诀
一看腰序膝屈伸，二辨盆骨足弓跟。
三观髌股胫腓态，四头腓肠腘绳深。
骨结构位置状态的变化，必然导致附着其上的软组织结构与功能状态的变化。因此，随骨盆与下肢骨力学状态变化而发生张力改变的相关软组织，对膝关节状态的影响可谓深远。
因此，在膝关节疾患的诊疗过程中，仔细检查其上下软硬结构的力学状态并分析其应力传导的过程与结果，是骨移位相关之膝关节疾病病因病机分析的重要内容。而对这些相关筋骨结构异常力学状态的纠正与改善，即是柔性正骨治疗膝部疾患的关键所在。
2.膝关节周围不同部位疼痛的诊断要点：有关膝关节痛的诊断分析，我们可以从神经源性、骨源性及软组织源性等方面着手，思路会比较清晰。
(1)神经源性膝关节痛:神经源性的膝部疼痛，是相关神经受到物理和/或化学性刺激、乃至损伤后出现的膝部放射痛。
由于分布于膝部软组织及关节内的神经来自腰丛和骶丛神经，故腰丛和/或骶丛神经功能障碍是膝关节病变中最常见的基础性病因.导致腰骶丛神经功能障碍的物理性病因,常见腰椎小关节紊乱导致的脊神经根物理性卡压刺激。
·关节局部无红肿热痛，局部无结构及功能异常。
·膝部以酸痛为主，为腰神经的牵涉或放射性痛。
·常不能精确具体地指出疼痛部位。
·膝痛在卧位常不能缓解，有时甚至可能加重。
(2)骨源性膝关节痛:膝关节X线片等影像资料可显示膝部力学结构紊乱、退行性改变或其他骨病特征性病理表现。
膝骨移位导致关节对位异常，以致跨膝关节软组织张力增大、膝关节压力增大、关节间隙减小、压力分布异常，引起膝关节相关部位疼痛关节软骨破坏、骨膜刺激导致膝骨关节炎性变化，进而引发膝关节内疼痛。
半月板位置及活动度异常是引发膝关节疼痛的常见病因之一，骨破坏可引发膝关节疼痛及功能障碍。
(3)软组织损伤性膝关节痛:膝部软组织长期处于张力异常状态，导致跨膝关节软组织急(慢)性损伤，引发膝关节周围疼痛。
“东方柔性正骨疗法”认为，膝关节内外软组织损伤常与膝部上下骨结构病理性移位而导致的力学紊乱直接相关。
在临床上，我们常常可以看到，当膝关节之胫股关节及髌股关节对合改善后，膝部内外软组织便立即松软下来。这一点，以腘窝软组织之表现最为明显。
3.神经、骨及软组织结构与功能的整体联系：临床上，我们既要清晰认知不同的骨与软组织的结构或功能异常引发疼痛的原因，同时更要清楚了解不同结构间的相互联系与影响。
人体任何关节的活动都依赖于骨结构的支撑力、软组织的张力、神经系统的指挥调控以及相关系统之间的整体性协调配合。
腰神经功能状态对膝部软组织的结构与功能将产生根本性的影响。如果神经功能出现障碍，则其支配的软组织的功能活动将会出现显著异常，以致关节内外软组织的应力分布失衡而使关节稳定性显著降低，膝骨移位亦可因之发生，一系列的损伤与退变就会成为必然。
【病案一】
林女士，53岁，右膝内侧痛9个月，行走稍快则右膝内侧痛甚，右臀部及右髋外侧酸痛，有时右大腿后侧牵扯痛。
检查：右髂骨后下移位，骨盆整体逆时针旋转移位，腰曲过大，右胫骨平台前移外旋，足弓高.右胫骨平台前内侧压痛（+),膝关节挤压研磨试验（一），侧方挤压试验（一）。
印象：右鹅足肌腱炎。
手法治疗：指推法糾正右侧髂骨移位，端盆法纠正骨盆整体旋移，指推法纠正胫骨内旋前移，指推法纠正足弓过高。抻法松解腘绳肌及鹅足肌腱。
结果:手法治疗完毕,右臀部及右髋外侧酸痛消失，右膝内侧痛显著减轻。
分析：软组织的慢性损伤，皆因其张力持续过大所致。决定其张力大小的因素，常与其起止点位置、起止间的距离及肌肉拉力线方向有关。从这些方面着手进行分析并制订相应治疗方案，则其张力状态恢复可期，改善乃至消除相关症状便成为可能。
【病案二】
李女士，45岁，诉双膝酸痛不适伴腘窝牵扯痛1年半，行走时双膝无力，活动不利，上下楼梯时膝痛。新加坡中央医院骨科诊断为髌骨外翻，建议手术。
检查：双侧髌骨位置明显偏向外侧、被动活动不利，骨盆仰角较大，股骨稍内旋，胫骨外旋，跟骨内翻，高弓足,腰椎序列紊乱。
X线片显示：双侧胫骨外旋，双侧髌骨外移。
印象:双侧髌骨外翻。
手法治疗：端盆法增大骨盆前倾角，指推法纠正股骨、胫骨、髌骨及跟骨位置异常，指推法减小足弓，指推法及掌压法调整腰椎序列及曲度，往复推移、提拿髌骨以松解髌周软组织粘连，抻法松解股四头肌及髂胫束。
结果:2天后复诊，双侧髌骨位置良好，膝部症状完全消失。继续巩固治疗3次，随访1年未发。
分析:髌骨的位置状态，决定于骨盆与胫骨的位置状态。髌骨外翻的概念，表达的是髌骨与股骨之间的相对位置关系。故髌骨外翻，与骨盆、股骨、胫骨等骨结构相互间的相对位置状态密切关联。髌骨外翻的诊断从此角度进行，治疗方案便随之应运而生。
【病案三】
陈先生,27岁，左膝剧烈疼痛伴活动严重受限1小时。
陈先生在参加友人婚礼时，蹲着帮忙拍照，时间稍长拍完照片站立起来时，突发左膝剧烈疼痛而活动严重受限。
检查：左膝外观无异常，疼痛部位在左膝后外侧左膝只能伸至约30°，再伸则剧痛。30°以上可以弯曲活动膝关节。骨盆呈逆时针方向旋转，胫骨平台前移、外旋。
印象:左膝外侧半月板嵌顿。
手法治疗：行膝部推摇法。患者仰卧位屈膝屈髋，治疗者用左侧协下夹持患者左侧小腿，双手握住患肢胫骨平台下方两侧，在相对稍用力牵开膝关节情况下，横向及斜向摇动胫股关节，“咔”一声响，同时感觉胫骨向内转动。端盆法纠正骨盆旋移。
结果：患者膝关节立即可以自如屈伸，疼痛基本消失，自行走出诊所。
分析:涉及半月板的问题，主流医学大多从半月板结构本身的损伤、破裂角度着手分析。柔性正骨在临床上观察到，在半月板整体结构并未破坏情况下，其在胫股关节间随膝部活动而进行生理性滑移的过程中，可能出现嵌顿的现象，并由此造成膝部活动受限、疼痛等症状表现。因此，解除半月板的嵌顿即成为治疗此种疾病的关键所在。半月板活动性恢复，症状便会立即消失。
【病案四】
潘先生,48岁，双膝痛反复4年、加重1个月。站立时，膝部屈曲难以伸直，上楼梯时膝痛甚。早上起床和坐久起身时，膝部疼痛、难以屈伸，需要一段时间慢慢活动开了以后方能缓解。
查：骨盆仰角较大，高弓足。膝部伸不直，髌骨活动度基本丧失。腰推序列紊乱。胫骨外旋、髌骨外翻。
印象:髌骨软化症。
手法治疗：端盆法增大骨盆前倾角，指推法降低足弓、纠正胫骨外旋及髌骨外翻，拿提法抓提并活动髌骨，指推法及掌压法调整腰椎序列及曲度，抻法松解股四头肌。
结果:7.8次治疗后，膝痛显著减轻。治疗15.20次，膝痛消失，髌骨活动度基本恢复正常。
分析：髌骨软化症的病机与病理特点，主要表现为髌股关节间压力及摩擦力异常增大后，关节软骨的磨损、破坏。因此，治疗髌骨软化症的关键要素，就在于能否及如何降低髌股关节间的压力与摩擦力。
从患者下肢的整体性结构方面，我们可以看到，患者骨盆仰角过大，膝部屈曲难以伸直，足高弓，这一系列结构形态特点，反映出骨盆、膝、足弓在力学结构上的异常相应。膝部屈曲难以伸直，则会显著增大股四头肌张力贡献，以稳定下肢构而股四头肌张力过大、膝部屈曲，髌股关节间压力增大便难以避免。加上股骨、胫骨与髌骨三者之间的相对位置关系异常，髌股关节对合不良，关节间摩擦力异常增大，髌骨关节软骨的磨损破坏在所难免。
因此，治疗髌骨软化症，需要从骨盆、足弓的调整开始，以改善膝部的屈曲状态，减小股四头肌张力，进而减小髌股关节间压力。并从胫骨外旋的纠正、髌骨外翻的纠正来调整髌股关节对合状态，减小髌股关节间的摩擦力，以减小髌骨关节面软骨的磨损。腰椎曲度与序列调整，从腰神经功能角度，为膝部软组织的功能发挥提供良好保证。
吕吉田
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