PTSD和ASD的区别

浅析PTSD与ASD的区别与联系
2015-12-14 20:21:59 教育教学论坛 2015年20期
严颢+贺舟颖
摘要：应激障碍（stress disorder，SD）是指主要由心理、社会环境因素引起的异常心理反应而导致的精神障碍，包括急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）和创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）[1]。两者有着阶段、严重程度、诊断标准等一系列的区别，同样两者之间也存在着继发的可能性。
关键词：急性应激障碍;创伤后应激障碍;心理
中图分类号：G642.0     文献标志码：A     文章编号：1674-9324（2015）20-0069-02
一、导言
对应激引发正常个体心理疾病的认识早在上世纪初就开始了。S.Freud在发现神经性的Libid理论之前，他的最初理论认为歇斯底里（Hysteria）具有心理创伤性的起因（traumatic origins）。后来，Freud抛弃了他最早的心理创伤理论而更喜欢发展模型理论。虽然如此，Freud仍然坚持认为，个体对现实创伤反应的现象学表现（创伤性神经征traumatic neurosis）能够同那些由于心理发展的固着（fixation）而产生的症状表现鉴别开来。[1]。
有关心理创伤性应激反应（psychological traumatic stress reaction）诊断概念的认识在过去的一个多世纪中发生了相当大的反复变化和发展[2]。第一次和第二次世界大战结束后不久，在学术界涌现出了大量的描述士兵对战场情景和事件应激的急性应激反应的文献。美国的精神病学家和临床心理学家观察到，在战场上有一些士兵经常处于一种惊吓、发呆的状态（often went to a daze）。在这种状态下，他们说不出自己的名字和所在地方的位置和方向，同时还伴有诸如记忆缺失、人格解体等分离性症状[3]，从而引起心理学界的广泛重视，因此在1952年美国精神病学会精神障碍诊断与统计手册第一版（DSM-Ⅰ）中，首次提出了总体应激反应（gross stress reaction）这一概念。20世纪60年代，越战的爆发使美国心理学界重视起关于创伤的应激反应。然而，与第一次不同的是，这一次精神病学家和临床心理学家更多的是重视和强调创伤性应激对当事人心理（mind）状态潜在的、慢性的、远期的影响。越南战争之后，在创伤性心理病理障碍的发生和发展的问题与诸如人格、生理特性、生活事件、过去创伤史等因素的相关研究中，人们更加强调的是应激因素的重要性。这就导致了1980年DSM-Ⅲ版本中把创伤后应激障碍（PTSD，急性型和慢性型）作为一种精神障碍分类的原因。DSM-Ⅲ工作组，把PTSD定义为人对多种不同类型的灾难性（诸如战争、火灾、集中营和自然灾害等）应激源所产生的一种共同的、最终的反应结果。[4]
二、创伤性应激障碍的概念、症状表现（DSM-Ⅳ标准）
PTSD：人类在面对心理创伤的时候，会表现出急性和慢性的心理病理反应的后果，总称为创伤性应激反应。我们先不管创伤性应激障碍是否是因为个体的心理发展固着（psychological development fixation），或是因为基因上的易患性（genetic predisposition）等因素引起。目前认识最清楚的是环境事件应激源的作用在发病中起到了一个非特异性的“扳机作用”（a nonspecific trigger），它可以减轻和恶化该精神障碍的症状，或可以促使该精神障碍症状的可预测素质的外显（prolong a predictable diathesis）。因此，在目前所有的精神障碍分类中，创伤性精神障碍是唯一一类以起病原因命名的精神障碍。
ASD：急性应激障碍（ASD）的特征是个体暴露于严重的创伤性事件后的一个月内，表现出来的焦虑症状、分离性症状和其他症状的发生和发展。引发ASD的创伤性事件和PTSD的相同。在经历创伤性事件之时或之后，个体所表现的症状包括：至少表现出五个分离性症状中的三个（麻木的主观感觉、对事和人的漠然或缺乏情绪反应;对周围环境的意识减退;现实解体;人格解体;分离性遗忘），持续性地再体验创伤性事件，对能够引起创伤回忆的刺激明显的回避和明显的焦虑或警觉性增高的症状。症状的严重程度必须引起临床意义上的痛苦、明显妨碍了个体的正常功能或损害了个体完成社会任务的能力。
三、相关研究资料[5]
创伤性应激障碍的发生率（prevalence of traumatic disorder）随着创伤性事件类型的不同和研究样本的不同，以及研究时所依据诊断标准的不同而各不相同。根据DSM-Ⅳ的估计，PTSD的发生率为3%～58%，对于ASD的发生率DSM-Ⅳ没有给出具体的数字，而认为ASD的发生率取决于创伤事件的严重程度和持续时间的长短及当事人个体的暴露程度。
四、急性应激障碍（ASD）和创伤后应激障碍（PTSD）的关系
1994年DSM-Ⅳ诊断标准中增加了急性应激障碍（ASD）的分类地位并制定了相应的诊断标准。急性应激障碍的诊断标准将会在事件后一个月内从理论上鉴别出哪些可能是在事件发生一个月后符合PTSD诊断标准的个体。其目的是想通过把ASD作为一个相对独立的、具有相对不良预后的预测因素，而把创伤后个体正常的急性应激反应和病理性的急性应激反应鉴别开来。
DSM-Ⅳ的ASD诊断标准构建了四个症状群：①分离性症状，②再体验症状，③回避症状，④警觉性增高。除了第一个分离性症状群以外，后三个症状群基本上与PTSD的三个症状群一样，只是他们分类标准的条目没有PTSD的细致和具体。PTSD诊断标准要求，五个性症状条目至少具备一个，七个回避症状条目至少具备三个，五个特异性警觉性增高症状条目至少具备三个。而在后三个症状群中，ASD的标准只是要求具备一个闯入性症状，“明显的回避”和“明显的焦虑”或“警觉性增高”。ASD和PTSD诊断标准不同的是，ASD也给出了后三个症状群可能出现的症状清单，但是没有要求必须具备最少的症状数目。ASD和PTSD最大的区别在于前者比后者增加了一组症状群——分离性症状，而且明确要求在创伤性事件发生时或发生后，当事人必须具备五个分离性症状中至少三个分离性症状才可以诊断为ASD。这显然是把分离性症状作为ASD的核心症状来对待了。ASD诊断地位的确立，激发了人们对创伤性事件急性反应的研究。Brewin发现，急性应激障碍（ASD）是否存在，能够在83%的病历中预测在创伤后六个月时的PTSD状态。这一发现的意义在于提醒我们要更加注意创伤后分离性症状的作用和意义。因为，ASD其实突出地强调了分离性症状的诊断地位。DSM-Ⅳ中PTSD并不包括分离性症状群。Brewin等人同时也发现，再体验症状和警觉性增高症状（而不是回避症状）对慢性PTSD的预测能力是相等的。
五、对于汶川震后PTSD和ASD的儿童观察干预
“2008年汶川地震后一个月，研究者在震区的一所中小学校（从小学到初中三年级）进行心理干预工作。这所学校在震中房屋基本倒塌，但是学生在地震中伤亡比较小，有2人死亡。在半个月的工作中，通过对学生（小学六年级4个班，初中三年级2个班）的调研，结果是小学4个班级156人中，有36人（23%）报告焦虑、害怕的情绪，并且在闪回、敏感等方面符合诊断标准。在让这些学生进行沙盘游戏时，大多在沙盘中放入了医院、学校、骷髅等物品，通过访谈，其中很多学生会出现闪回现象。因为时间关系，很难进行长期系统性地介入，而且也基本不使用暴露的方法，而是已重建安全感为核心。
研究者用团体辅导和游戏的方法建立团体的亲密感，帮助排解孤独感。两个星期的时间，至少从情绪和课堂行为上，有一些改变。但是有两个在地震中丧失父母的学生，一直没有明显的改善，后转介到当地精神卫生中心接受治疗。两年后进行回访，在追踪到的117名当年的学生中，发现依然存在PTSD症状的有16人（14%）和类似的报告数据基本相似，所以，在遇到重大应激事件后及时的对应激对象进行调查，发现符合ASD诊断标准的对象，进行重点观测和干预，可以有效地减少在一段时间以后对象患PTSD的概率。