62育阴利水清热猪苓汤

左手伤寒，右手温病。我是马家驹，欢迎跟我一起学中医。猪苓汤也是临床中利水方面很著名的一手方剂，方药也比较简单，猪苓，茯苓，泽泻，阿胶花食各一两。猪苓汤呢，往往和五苓散对照着看，因为都包含有朱陵，茯苓，泽泻，也就是所谓的三菱猪苓汤，主要见于伤寒论，条文如下，关于条文呢，咱们也不细读了，大家可以看文字金匮要略里面有一条当然是和伤寒中的条文是一致的。我们先来解读一下条文，大家首先要理解，猪苓汤正本身是有水饮内庭的，这个水饮啊，也不是一时半会就能产生，临床中更多见于平素就有痰饮水师的人。我们先看319条，少阴病下历六七日，可尔偶渴心烦，不得免助苓汤主治，虽然本条冠名为少阴病，但根本不是少阴病。所以大家不要认为本条方正啊，放在少阴病篇就一定是少阴病，不是开头冠以少阴病就一定是少阴病。关键呀，还是结合条文内容，结合方正来确定。

就像我们之前强调的，要把每一个条文当作一个医案，望闻问切，辩证来论治，来归属它的六经。所以教材里面的少阴寒化，少阴热化，明显复杂了六经体系，让人越发的难以理解。对于胡须树经方体系，你会觉得思路清晰，简单明了，临床更加实用。319条里有水饮但错误给予下法后呀。下利导致津液丢失水饮零心则计涉费则可。里有水饮。水饮盛逆于肺，则可逆于胃则呕。水液代谢市场旧水不去，新水不生，会有口渴的症状。同时水饮化热，也可以导致口渴，水颊热邪上冲，影响心神，可以心烦不得眠。

这就是猪苓汤水饮内停，津液不足伴有预热。猪苓汤是利水，利小便的，通过利小便来利水，通过利小便来清热，所以在224条说阳明病汗出多耳。渴者不可于猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。一方面说明猪苓汤是利小便的，一方面也说明汗出多而渴。这是白虎加人参汤证的。阳明内热津液不足，不能在利小便，伤阴阳，也是为了鉴别，因为白虎架人参汤证有汗出渴，猪苓汤也有汗出渴。

所以单纯看症状呀，不好鉴别，关键看背后所蕴含的病机关于第223条的若卖浮发热。可欲饮水，小便不利者。猪苓汤主治五苓散有卖浮是表邪未解，而猪苓汤的卖浮不是表邪，是水饮化热，之后热相浮热的表现所以不仅卖浮而且发热可欲饮水看着像白虎架人参汤证而且和五苓散正也很像。同时还都有小便不利这个时候结合其他的几条猪苓汤，我们就能明白，这里的脉浮发热，不同于五苓散的表证未解，也不同于白虎架人参汤证的大热，也不同于白虎架人参汤证的大渴与饮。许硕生，通过上述条文啊，可以发现，猪苓汤的主症是可欲饮水，小便不利。

五菱散的主症也是消渴，小便不利，非常的类似。二者怎么去鉴别呢？五苓散和猪苓汤共同药物是猪苓，茯苓，泽泻。我们看猪苓汤啊，还有阿胶和化石阿胶走血份，阿胶确实是补血比较好的药物，以至于市场炒作明显，导致阿胶的价格一路上涨。在金匮要略当中啊，阿胶主要用于血分，有养血止血的作用，比如角艾汤，黄土汤，荤金汤等都涉及到血症。关于滑石，仲景用的相对比较少，可以参考后世经验，如刘河间的六仪散。滑石有几个作用，一个是利水湿，一个是清热。一箭双雕，引导热血从小便而去。因此，在温病的湿热类疾病当中呀，滑石应用的非常广泛。

猪苓汤的主症是小便不利，但这个小便不利显然和五苓散的小便不利是截然不同的。五苓散症的小便不利只是一个单纯的水饮所导致的，可能表现为小便的频，小便的少，不畅等，颜色相对清晰一些但是猪苓汤里面有阿胶。有滑石，有热有血分的问题因此更多见于小便淋漓涩痛甚至尿血猪苓汤是育阴利水清热，猪苓汤，武陵散都有阳明，太阴，但猪苓汤呢是阳明为主，太阴为辅，因为这里的太阴雪湿还是属于太阴的问题。五苓散呢？是太阴水饮为主，阳明内热为辅，兼有太阳表证不解，主次矛盾，不能混淆。五苓散，猪苓汤的共同点都是有水饮内停症状，都有微热，口渴，小便不利，但是背后的病机并不一样，因此他们背后的微热，口渴，小便不利也是不同的。

其中小便不利上啊鉴别最为典型，见到一个水影内挺的小便不利，如果小便淋漓，涩痛甚至尿血，自然首先考虑竹苓汤，而不是五苓散。因此，临床上抓住症能够迅速帮助我们确定它的方正归属。小结一下，冯士伦教授认为，猪苓啊为一寒性有利的利尿尿，有消炎解渴的作用，与茯苓，泽泻，滑石为伍，协理清热利尿，用阿胶止血润燥啊。所以治疗离热小便不利或淋漓或出血而渴欲饮水的情况。因此呀，多见于民谣系感染的时候。在胡柱先生看来，在泌药剂感染的时候呀，多见于猪苓汤证。如果表现为猪苓汤方证的时候，他还常常加入生薏米。

如果小便疼痛明显的时候，或者有一定大便干的时候，还常常加上小剂量的大黄，走前阴清热而不是通便。这个临床经验对于我们理解初灵汤还是很有帮助的。今天是我们共同成长的第61次课，欢迎在留言区发表你的学习体会，和大家一起进步，