2019年1月15日，稀贵厂银电解班组接到运转班通知，进行接收合金板作业。运转班将两个装有合金板的料斗转运至精炼厂房一楼吊装口处放置，其中有一个料斗内的部分合金板在转运过程中发生散落倾倒,散落的合金板吊装时会造成料斗失去平衡，不利于银电解2t行车吊装。下午16：30左右，当班作业人员傅某接到作业指令穿戴好手套准备将合金板重新排列好。其用双手上抬重约34Kg的合金板，正常排好3块后，在抬第4块合金板时由于右手突然脱力，悬空的合金板不慎从其右手滑脱，合金板挂耳掉落，将其右手无名指指尖压伤，导致傅某受伤处手指流血。事件发生后，班组、厂部第一时间组织应急处置，及时将傅某受伤手指止血和包扎。经检查确认，目前傅某情况稳定，未影响正常工作。
原因分析
直接原因：傅某五项准入中的“身体状态”未确认好，在抬合金板作业过程经过几次用力后体力透支，本人未意识到问题仍然冒险作业，手部脱力导致合金板从手中滑落后压伤手指。
间接原因：1.稀贵厂银电解班对员工的安全管理不到位，导致员工在五项准入未落实到位的情况下作业；2.运转班转移合金板过程未设置防倾倒措施导致合金板倾倒，增加作业人员作业风险；3.稀贵厂银电解班作业过程安全风险辨识不到位，没有辨识出合金板复位作业时存在压伤的安全隐患并采取防护措施；4.稀贵厂银电解班作业任务安排不合理，合金板复位作业一人操作存在安全风险。
防范整改措施：1、稀贵厂各班组认真学习本此事件，重新组织作业过程风险识别管控，举一反三，避免类似事件的再次发生；2、稀贵厂各班组梳理岗前五项准入的具体确认办法，尤其是对身体状态和精神状况的确认，杜绝五项准入确认不到位上岗作业；3、运转班重新制作防止合金板散落的装置，避免转运过程合金板倾倒，同时完善相关操作过程，组织学习考核；4、银电解班参考运转班制作合金板专用抓钩，避免在合金板复位作业时人手直接接触；5、银电解班重新规范合金板接收复位操作规程，组织学习考核，明确必须2人作业，做好热身和穿戴好手套等准备工作后再作业；6、运转班提高浇铸合金板水平，确保合金板重量合适、外表飞边毛刺少，减少银电解人员搬运合金板作业量。
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