理中丸（续）、小建中汤
下面上课了。我们接着上一堂所说的内容继续说。上一堂我们学习理中丸，其中一个证型是虚寒胸痹症。上一堂我们学习，胸痹包括几个方面？三大方面，一个大的方面病位在心，一个病位在肺，一个病位在哪个地方呢？胸膜。是这样吧？我们在认识问题的时候，我们再举个例子。在门诊上班，其中遇到一个病人，他是什么病呢？他是胸膜炎。他说胸膜炎，他是跟我这样说的，他说天气变化胸痛加重。他又说了一句话，他说适当的一活动胸痛加重。这样两句话，基本上把它辨的差不多了。一个是疼痛吧？一个是什么？寒吧？一个是气虚。当时呀，我给他开了两个方。昨天说的是什么方？这个胸膜炎哪，我开的也是枳实薤白桂枝汤和理中丸，达到了预期治疗目的。那心，那就相当于今天所说的冠心病，只要是受凉加重，只要是劳累加重，我们看看舌质舌苔就辨清楚了。寒湿霍乱证。霍乱，什么叫做霍乱？张仲景怎样说呢？他说“呕吐而利，此名霍乱”。在临床实际中，辨霍乱它是三大症状，上吐下泻腹痛。腹痛还是一个比较常见的一个症状。我们在临床实际中，假如说见到一个病人，他是肠胃炎。胃炎它是要吐的，肠炎是要下痢的。在多数情况下，它是有腹痛。当然西医所说的霍乱，也正是这三大症状，上吐、下泻、腹痛。你说我们是怎样知道，它是寒湿霍乱证呢？张仲景他是这样说的，他说“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”这就告诉我们啊，寒它一个特点是什么？你假如说，一个人上吐下泻，从西医这个角度，它有没有脱水？应该有。脱水了，它应该不应该想喝水？它应该想喝水，事实上呢，病人他不想喝水。如果病人想喝水，中医把它辨为热证。如果他口干舌燥不想喝水，中医把它辨为什么？辨为寒证。你说热可以干，那寒它也可以干呀。寒叫做什么？冻干了，还要结冰了。你结冰了，它也是干了，本身是不缺水的。这就是辨证要点。（第五个方面）什么叫胸阳虚呢？胸阳虚，张仲景他是怎么说呢？他说“大病瘥后喜唾久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”我们在门诊上班，经常见到这样的病人，你比如说西医见到一个急性炎症，又比较重。急性炎症比较重，应该用西药的抗生素这一类吧？这一类的药，它属于我们中医的寒性药，比较急，比较重，常常用的量应该偏大一点。量大是肯定能消炎的，从我们中医角度说，用苦寒的药，肯定是能清热的，但是它在清热的过程中，它会寒伤阳气。有的人他怎样说呢？炎症好了，出现什么哩？口水多。中医认为是伤了阳气，气不到固摄。对于这样的病证，我们在临床实际中，要以什么方为基础方？要用理中丸。再加上一个药，效果会更好一些，再加上一个叫罂粟壳。罂粟壳，它就是收敛固涩，在某种程度上它有益气的作用。第六个方面，就是小儿慢惊。这个小儿慢惊啊，在某种程度上，它就是我们今天所说的什么病呢？就是我们今天所说的脾胃虚寒证，它的症状表现就是脾胃虚寒证。为何专门提一个小儿慢惊？你比如说，一个小孩子两三岁，三四岁，他就是怕冷，消化不太好，舌质淡，你说小孩子是虚寒？觉得怎样？他那样小，他就虚寒？古人啊，想想用虚寒呢不太恰当，专门用了一个小儿慢惊。我们要认识到，小儿慢惊就是脾胃虚寒证的病症表现，可能是呕吐，可能是腹泻，可能是胃痛，可能是不想吃饭，但是它符合什么特点？虚寒。当我们认识清楚了，我们要知道理中丸方的配伍。方的配伍，我们要认识到人参是干什么的？是益气健脾的。那白术是干什么的？白术是健脾益气的。同学们已经看出来一个问题，什么问题？就是字颠倒一下。它两个呀，在发挥作用的时候，人参偏于补气，白术偏于健脾。你们说那补气见效快，还是健脾见效快呢？我是这样认为的，我认为这人参补气，相当于我们吃饭，一吃饭就肚子不饿，有这个体会吧？到了下午，肚子是要饿的，一吃它就见效。白术健脾，它相当于什么？相当于我们天天学习，你觉得学习收获显著还是显著呢？觉得有点什么？有点慢。有这个感觉吧？哪一个远期效果好？你说我们天天学习是为了什么？天天吃饭是为了什么？天天吃饭为了更好的学习，天天学习是为了更好的为人民服务，提高生活水平，这是我们的宗旨。当然病人有寒应该用什么？干姜温中散寒。甘草，那就是协助人参、白术更好的补益中气。我们再思考一个问题，在临床实际中用理中丸，你们觉得药味多还是少呢？有点少吧？一定要重视随症加减变化用药。如果这个人胃痛了，能不能加点药？如果这个人呕吐了，能不能加点药？如果这个人腹泻了，能不能加点？都是可以的。只有有效的加减用药，才能怎样？更好的提高治疗效果。这是我们学习理中丸。下面呢，我们要学一个方，叫什么方呢？叫小建中汤。这个小建中汤，这个方也是张仲景一个著名的方。这个方，方的组成有哪些药？有饴糖、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草。现在我们把饴糖暂时不说，桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草，这是一个什么方？这个方啊，是这样的，这个方是桂枝加芍药汤，芍药六两应该是18克的。我们认识的时候，桂枝三两，芍药六两，生姜三两、大枣12枚，甘草二两。芍药的用量正好是桂枝的一倍。张仲景在《伤寒论》中第279条，他是这样说的，他说“因尔腹满时痛者属太阴也，桂枝加芍药汤主之”桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草，如果芍药是三两，这就是什么方？这就是桂枝汤。方用药发生变化了，它主治的病证也就发生变化了。这个方在煎煮方面，有一个药是不需要煎煮的。那就是饴糖，放到里边就是再消解一下就行了。煎的时间大概就是二十分钟左右。这个方，它虽然是以桂枝汤为基础方，演变成桂枝加芍药汤，但是它又一演变，这个功用是温补气血，和里缓急。从今天的认识，它的药理作用，那就是有什么作用呢？保护胃黏膜，抑制肠胃推进运动，增强机体免疫力等等作用。我们学习小建中汤，它所主治的病证，中医的证型就是气血虚寒证。气血虚寒证，我们第一个方面在认识的时候，从方名上来看，小建中汤应该是治疗哪里的病证？建中，我刚才听到同学们说是脾胃，是的，它是可以治疗脾胃的。张仲景在《伤寒论》中第100条，他怎样说呢？他说“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”。小建中汤它治疗的腹痛，病证的表现有一个特点，什么特点？比如说，我们在门诊遇到一个病人，这个病人，我们一问他，说哪不舒服？他怎样说呢？他说胃十二指肠溃疡。这样的病人在绝大多数情况下，是饭前疼痛还是饭后疼痛呢？应该是在饭前。为何是在饭前呢？在饭前，胃里边还有东西没有？没有了。溃疡吧？酸吧？刺激溃疡面吧？刺激神经吧？它会出现疼痛比较明显。而我们中医它不是这样认为的，我们中医认为，在饥饿的时候，是气血虚，气不得温煦，血不得滋养，脉络拘急而疼痛。这样我们在临床实际中，用小建中汤治疗胃十二指肠溃疡，假如说吃西药，保护胃黏膜的西药，最少需要三个月才能完全痊愈。吃我们的中药，一般情况下，一个月就达到了预期治疗目的。我们学习小建中汤，不要把它局限在就是治疗胃十二指肠溃疡。你比如说，有些慢性胃炎，它也是在饭前疼痛。你比如说有的胃痉挛，肠痉挛这样的病证，也是在饭前疼痛。我们都可以把它辨为什么？气血虚寒证。在这种情况下，看舌质重要不重要？舌苔重要不重要？它应该是偏于什么？偏于淡、偏于白。如果一个人，他是舌质偏于红，舌苔偏于黄，那就不是气血虚寒证，而是什么呢？而是热。如果是以热为主，我们在前面学过有些方，其中半夏泻心汤就是相当好的一个方。当然我们在用半夏泻心汤的时候，要重视调整用量，热应该加大黄连、黄芩的用量。第一个方面病位在脾。第二个方面病位在心。张仲景在《伤寒论》中第102条，他怎样说呢？他说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”张仲景明确提出来什么？“心中悸而烦者”。心气血虚，气不得温煦，血不得滋养，心空虚无助，它就会出现心悸而烦。我们再举个例子。在门诊上班遇到一个人，他是什么病呢？西医说是室间隔缺损，你们说这是实质性病，还是功能性病？西医呢主张让他做手术，这个人他有两方面的原因没有做，一个年龄偏大，一个是经济原因。他找我们给他看病。他来找我们看病的时候，他说一走路就心慌，一走路就喘，一走路就头晕，那想一想能不能活动？不能活动。我们给他开方，根据他的症状表现我们进行辨证，通过有效的治疗，这个人到今天最起码五年以上了。你说这个病能不能彻底治愈呢？不可能。但是我们给他开的方，他吃吃，基本上没有什么症状。他自己觉得怎样？走路呀，上楼呀，感觉还可以。当然，他能不能往楼上跑？你就是说，我们年轻人从一楼跑到这个地方，有没有可能也出现喘呢？有。只要他注意适当的活动，他自己觉得满意。有时，时不时给我打个电话，他说吃了半年药了，需要不需要调整？我问他，我说你吃吃有哪不舒服？他说好好的。你说你要吃着好好的，你要调整干什么呢？你假如说，他因他的体质变化，他吃吃药哪不舒服了，我们调整一下。如果他觉得好好的，那就是维持。这是治疗的气血虚的第二个方面。第三个方面，它治疗气血虚寒证里边出现的一个什么哩？发热，气血虚发热。张仲景他怎样说呢？他说“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，口干咽燥者，小建中汤主之。”出现了一个矛盾，气血虚寒证，它现在是口干咽燥，手足烦热。现在想一个问题啊，现在我们把手，两个手放到一起，不要动，也不要用的力气太大，放上十分钟，你觉得手心是热的还是凉的？没有落差，就是放在一起。热的吧？气血虚是气虚而不运动，不运而郁，郁而发热。想一想这个热，热高不高？它就相当于我们今天所说的什么哩？低热，或者说是有些人是长期低热。它表现的特点，我们在前面学过一个方叫青蒿鳖甲汤，也可以说是长期的低热。青蒿鳖甲汤治疗的低热，它是在夜里。小建中汤它治疗的是在白天，一活动低热出现了。当然这个低热可能是体温升高，也可能是什么？体温不升高，就是自觉发热。在白天要活动吧，一活动伤气吧？气不运动了吧？它为何还会出现口干咽燥呢？是这样的，血虚，阴是由什么所化生的？血吧？阴虚不是占主要方面，但是这个人有什么？有血虚，血不得化阴。所以，它会出现口干咽燥。再想一个问题，他口干咽燥，喝水多不多？那肯定是不多。他本身是什么？本身是寒证。这是我们学习气血虚寒证的第三个方面。再一个方面呢，张仲景在论述的时候，它可以治疗虚劳发黄证。虚劳发黄证，这个发黄，理解的时候，可以从两个方面理解。一个方面理解，你说一个人气血虚会不会出现面色偏于黄，会吧？这是气血虚引起来的治疗见效是比较快的。我们再从另外一个角度考虑问题。你假如说一个人他是乙肝，病时间很久了，由于多方面的原因引起了肝损伤。肝损伤，其中转氨酶高，胆红素高，会不会出现黄疸呢？出现黄疸，古人他总结了一个叫阳黄，一个叫阴黄。阳黄简单的说，那就是热证。那阴黄呢？那就是寒证。如果我们见到一个病人，这个病人他就是舌质偏淡，舌苔偏白，倦怠乏力。我们把这个病应该辨为气血虚发黄证。要用什么方？要用我们学习的小建中汤。张仲景他怎样说呢？他说“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”。”当然张仲景他说是男子黄，出现了这样的病证，那女同志呢？能不能用呢？都是可以的。当然张仲景在论述小建中汤的时候，他还怎样呢？专门论述治疗妇科腹痛。那当然，我们在前面说，小建中汤就可以治疗腹痛吧？再一个方面，你们说妇科腹痛它的辨证要点是什么哩？它也是劳累了，受凉了，会加重的。我们学习小建中汤，要认识到它的中医证是气血虚寒证。相当于这样多西医的疾病。下面我们学习方的配伍。我们学习方的配伍，在学习中药的时候，饴糖是什么作用？我们在学习中药的时候，学饴糖了没有？没有学？吃过饴糖没有？也没有吃过？见过没有？那没有吃过怎样见过呢？知道饴糖是什么所做的吧？饴糖是大麦芽经过发酵，吃的是甜甜的，尤其是和面在一起，在面里面一揉，在油里边一炸，还是可以吃的。有些同学咽了咽唾液，那说明他吃过。饴糖两大作用，补气补血，偏于补气。芍药用量大了没有？用量大了吧？芍药这一味药它是什么呢？它所起到的作用，气血虚，它可以补血。它补血，刚才我们说饴糖是补益气血，偏于补什么？偏于补气。那芍药是补血，它可以增强饴糖补血的。同时，我们还要认识到芍药，它除了补血作用之外，它有个显著作用就是缓急止痛。缓急止痛是这样的，如果这个人是腹痛，它就是止痛，如果这个人心慌得比较明显，那它就干什么？缓急之急。如果这个人他是口干咽燥，那芍药它有什么作用呢？血可以化阴，人们常常说它有敛阴这个作用。那大枣、甘草呢？那大枣、甘草它们就是什么？补益中气。这个中不能把它局限在，就是脾胃在中间这个中，应该是哪里需要哪里去。为何这样说呢？张仲景在论述小建中汤的时候，他还专门说了一句话“心中悸而烦者”这个中就是哪里？就是心。我们可以发现一个问题，饴糖用量怎样？比较大。芍药用量？比较大。大枣用量？也不小。多少枚？一枚大概多少克？2.5克。12枚大概就有30克。再加上甘草，这个方主要的作用就是什么呢？主要的作用就是补气血。桂枝、生姜，我们在学中药的时候，它属于什么药？它属于解表药。在这个方中，它就不发挥解表的作用，而发挥什么作用？而发挥温中散寒。当然腹痛，桂枝能不能止痛？生姜能不能止痛？生姜在某种程度上，我们可以说它是散寒止痛吧？那桂枝呢？通经止痛。我们在学习小建中汤的时候，要认识到一个问题。小建中汤虽然用了桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草，但是我们在理解的时候，不能从桂枝汤配伍这个角度去理解，而应该从用量这个角度去重新认识，尤其是方中用了饴糖起到了一个重要的作用。那就是要干什么的？补益气血的。病是寒证，它就是温中散寒。我们学习理中丸，又学习小建中汤，理中丸与小建中汤相比，谁治疗的病证应该比谁多一点？当然，理中丸治疗的少不少？不少吧？那小建中汤呢？也不少。但是它治疗的范围比理中丸要大。理中丸它是气虚寒证，可以这样说吧？气虚寒证，简称那就是虚寒证，简称阳虚证。而我们学习小建中汤它治疗的病证是什么？气血虚。也是什么？寒证。相对而言，我们在认识的时候，你说理中丸散寒明显还是小建中汤散寒明显？从用药来看，小建中汤散寒的作用，也是比较明显的。为何这样说呢？桂枝、生姜，它就用了一个什么？它就用了一个干姜。这是我们认识问题，要抓住方中用药。同时我们还要知道，方中用的补血的药，它在化生的时候，很需要温热的药。想一想，同学们见过汽车吧？肯定见过。做过没有？肯定做过。开过没有？汽车里边应该是有油的，应该有油吧？你说汽车里边的油，相当于饴糖、芍药，它要想化生，要想产生能量，它需要什么？需要点火。不点火，里边的油再多，也不起多大作用。我们知道，桂枝、生姜相当于什么？相当于既散寒，又点火，能把里边的饴糖、芍药所补的血，一燃烧为人所用。这是我们学习在认识问题方面。不能有这样一种认识，说理中丸、小建中汤。小建中汤前面加了一个小，小，它就是作用小？不是的。只不过是古人在认识的时候，命方名，命了这样一个方名。通过我们学习我们把理中丸和小建中汤的临床应用做一个简短的分析。现在应用能区分开吧？好，这一堂我们就说到这里吧？同学们休息一下。
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