随着中国城市化率的提高，农村老人更少，城市老人更多；与此同时，公共服务均等化是一个趋势，城市老人的医保，会进一步被平均。但谁能说这是错的呢？
冰川思想库特约研究员|刘远举
职工医保个人账户改革已在全国各地相继落地。医保改革后个人账户划入少了，吃亏了？多地官方表示：“个人账户每个月划入的钱，确实会减少一部分。但并不代表待遇会降低。”
那么，是不是这么回事呢？
01
1998年，国务院在总结医改试点经验的基础上，决定将在全国范围内实行社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。
中国职工医保的基本模式为：统筹基金和个人账户相结合，职工个人缴费全部计入个人账户；用人单位缴费的部分，一般30%左右划入个人账户，剩下的划入统筹账户。个人账户支付普通门诊费用，统筹基金支付住院费用以及部分门诊慢特病费用。
划入个人账户的，就是个人的。这就产生以下效应。
因为这笔钱是个人的，管得也不严格。很多人就会觉得，不用白不用，刺激了医疗费用增加，导致医药卫生资源严重浪费。
这笔钱除了支付普通门诊费用外，还存在盗用、套用、滥用账户资金的问题。可以医保支付的药店，卖保健品，甚至日常生活用品，主要就是这部分钱。
同时，对于门诊需求较少、费用较低的人群来说，个人账户资金大量滞留，截至2021年底，全国个人账户累积的资金超过1.1万亿。
但应该看到的是，这里有一个结构性的问题，个人账户资金大量滞留的是年轻人，他们生病少，就用得少，但对老人来说，这笔钱即便有剩余，也不多。
由于这笔钱没有放入统筹账户，进行统一分配，针对住院部分的统筹基金就少了，导致生大病住院的人，尤其是老年人得不到足够保障，看病负担很重。
02
2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。
其中明确规定用人单位缴纳的基本医疗保险费不再划入参保人员的个人账户而是全部计入统筹基金，并对从统筹基金划入退休人员个人账户的额度做出了统一规范，同时建立健全职工门诊共济保障机制，以提高参保人员的门诊待遇。
这个改革，简单的说，就是看门诊，自己就要付得更多，住院自己就会付得更少。也可以打这样一个比方：以前是交了一部分“医保税”，国家收上去，统一分配，然后，又退回一部分。现在国家收上去那部分不够了，就不退了。
然后，很多人就不满意了。
不满意的主要是老人，中国老人的集体行动力很强，没有太多顾忌，收入也低，他们平时看门诊多，对这部分钱敏感。
改革之前，职工退休后，个人原则上不再缴纳医保费用，其个人账户资金按照上一年度统筹区职工月平均工资或个人养老金的5%左右从统筹基金划拨。
改革之后，退休职工个人账户资金原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右，划拨额度存在一定程度减少。
对他们来说，直观的感受就是“国家发的钱少了”。
其实，根据其对某特大城市医保人群测算，60岁以上的人相比于60岁以下的人，每年看门诊的次数是后者的3倍，门诊总费用也是后者的3倍。
而《意见》也规定，门诊共济“政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜”。所以，以年龄来划分，退休老人是失之东隅，收之桑榆。门诊的钱少了，但住院的报销多了。
而对年轻人来说，以后的事还不知道怎么回事呢，现在交得多，以后医保未必多，他们才是真正的受损群体。
另一边，年轻人的直观感受是“国家收上去的钱多了”，但他们平时上班忙，收入相对高，不在乎这部分钱，更担心因为这笔钱影响到自己的工作。
03
医保的这个改革，可以说是大势所趋。
按照联合国定义，当一个国家或地区65岁及以上老年人口数量占总人口比例超过7%时，就意味着这个国家或地区进入了老龄化；比例达到14%即进入深度老龄化；20%则进入超老龄化。中国是世界上人口老龄化程度较高的国家之一，老年人口数量最多，老龄化速度最快。
2014年年底，中国的老人达2.12亿人，成为世界上第一个老人破2亿的国家。在2022年左右，中国进入深度老龄化，65岁及以上人口将占总人口的14%以上，在2030年达到18%。
预计在2035年前后进入人口重度老龄化阶段，到2050年我国60岁以上老年人口将达到4.8亿左右，占中国总人口的比例达到33%左右，中国将进入超老龄化阶段。
▲2020-2025年中国老年人口预测
老人增多，抚养比降低，医保、养老金都会成为一个沉重的问题。
近些年，城镇职工医保的总参保人数当中的在职人数及离退休人员虽然都在增加，但人口老龄化的大趋势背景下，离退休人员的增长速度比在职人员的增长速度更快。
中国抚养比在 2011年达到高点3.16后，逐年降低，2016年的抚养比是2.75，到2018年底已经下降到2.66养1个人。有专家预测2050年，我国的抚养比将降为1.3，也就是说以前2.75个人缴社保给一个老人养老，就会变为1.3个人交社保给一个老人养老。医保逐渐降低，就会是大势所趋。
中国在上世纪60年代初以后，有一个生育高峰，从今年开始，这批人陆续退休，中国迎来退休高峰。从这个角度，改革此时进行，也是有原因的。
所以，某种程度上，门诊少了，住院也未必能多，因为人更多了。
而且，还有一个被忽略的问题。
中国的平均寿命73岁，但有城乡差别，城市的平均寿命是76岁，而农民的平均寿命只有69岁。他们的子女进入城市，缺乏照料；由于缺钱，缺乏医疗投入，养老金匮乏，寿命也随之下降。
随着中国城市化率的提高，农村老人更少，城市老人更多；与此同时，公共服务均等化是一个趋势，城市老人的医保，会进一步被平均。但谁能说这是错的呢？
打个比方，一个小岛上，有年轻人和生活无法自理的老人。显然，老人越少，养老水平会越高。如果假定有100个人，其中80个老人，显然，他们的养老，必须依靠剩下的20个年轻人来完成。
如果这20个人要去造船出海，那么就难顾及到养老，如果只用10个人去造船，船就得少造一艘。对于国家也是如此，医保的多少，关键在于到时候国家的资源投向哪里。
退休老人，其实是比较关注星辰大海的群体，有着很多年轻时没实现退休以后想去实现的宏大愿望。这些愿望，都需要花钱。从这个意义上，国家兴亡，匹夫有责。所有的热血沸腾，都需要普通人去承担。
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