医疗机构病历书写规范

二零一七年四月一日，电子病历应用管理规范正式实施。电子病历应用管理规范总明确要求电子病历应当设置归档状态。医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门急诊就诊结束或出院后，四时间电子病历转为归档状态，电子病历归档后原则上不得修改

门诊急诊遣旧记录，书写内容及要求，按照住院病历遣旧记录，书写内容及要求，执行住院病历，书写内容及要求。住院病历内容包括住院病案，首页入院记录并层记录，手术同一书

第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记住书写内容应当包括就诊时间，科别主述腺病时既完善阳性，提升必要的阴性提升和辅助检查结果，诊断及时诊断及治疗意见

羡慕门诊急诊病历记录分为初诊病历记录和负责病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别主述县面史既往史，中医四诊情况，炎性体征必要的阴性体征和辅助检查结果诊断及治疗意见和医师签名的复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别，中医试诊情况必要的体格检查和辅助检查结果，诊断治疗处理意见和医师签名的急诊病历

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别主述腺病史，即完史炎性体征必要的阴性体征和辅助检查结果诊断及治疗意见和一丝签名的复诊病历记录。书写内容应当抛过就诊时间科别主述，并使必要提高检查和辅助检查结果，诊断治疗处理意见和一丝签名等急诊病历

患者遭受了损害与异议，病历存在因果关系等构成要件儿，若患者仅能证明病历有误，此时不满足医疗机构承担侵权责任的构成要件儿患者据此要求医院承担侵权责任的请求，不能获得支持

伊朗机构因单位申请人提供电子病的复制服务，伊朗机构可以提供电子版或打印版病历复制的电子病历。文档应当可供独立读取打印的电子病历。词质版应当加盖医疗机构病历管理装用站，有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查，图像，手术，录像介入，操作录像等电子资料复制服务

初步诊断是指精致医师根据患者入院时情况综合分析所做出的诊断，如初步诊断为多多，现实应当组织分明代茶病历应列出可能性较大的诊断书，写入院记录的一师签名再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次注入同一医疗机构时，书写记录要求及内容基本同入院记录

根据医疗机构病历管理规定，二零一三年版的第二十九条的规定，门诊急诊病历由医疗机构保管的保存时间，自患者最后一次就诊之日起不少于十五年，而住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于三十年

应当事人采取伪造，篡改，土改等方式，改变病历，资料内容或者遗失销毁抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医护人员的过错无法认定的改变，或者遗失销毁，抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果

病历书写是指医务人员通过问诊，查，体、辅助，检查，诊，断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳，分，析，整理形成的医疗活动记录的行为，并使采集的完整性和准确的体格检查是写好完整住院病历的前提

目前，各地电子病历系统不统一，为互联互通导致无法实现跨地区共享令电子病历的优势，大打折扣电子病历。全国互联互通后，就可打通医疗信息屏障阻隔，有效地进行跨医院和跨地区的共享，减少重复检查，诊疗等，为患者节省看病支出，并为跨医院跨地区治疗提供便利服务，提高医疗机构的整治效率

应办理案件依法实施专业技术鉴定，医疗保险审核或仲裁，商业保险审核等需要提出审核，查阅或者复制病历资料要求的。经办人员提供证明材料以后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或者全部病历保险机构应商业保险审核等需要提出审核，查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件患者，本人或者其代理人同意的法定证明材料

按照电子病历的定义，实现电子病历不仅仅是要实现医院内部的患者信息计算机处理，而且要实现一个患者在不同医疗机构之间，医疗信息贡献医疗机构与其他相关机构之间的医疗信息共性，真正实现健康信息的网络化管理需要解决许多问题

患者要求审于查阅、复制前款规定的病历资料等，医疗机构应当及时提供第一千两百二十六条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任