医疗机构病历书写规范

门急诊病历和住院病历应当标记页码或者电子页码第八条医务人员应当按照病历书写基本规范中医病历数学基本规范电子病历基本规范试行和中医电子病历基本规范试行要求书写病历第九条住院病历应当按照以下顺序排序体温单医主单入院记录病程记录出现讨论记录是不同意书，麻醉出现纺织记录手术安全核查记录搜索清点记录，麻醉记录，手术记录，麻醉输入仿式记录

中华人民共和国民法通则、中华人民共和国侵权责任法、中华人民共和国刑法，中华人民共和国执业医师法，中华人民共和国电子签名法，医疗事故处理条例以及医疗机构管理条例实施细则、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范

二零一七年四月一日，电子病历应用管理规范正式实施。电子病历应用管理规范总明确要求电子病历应当设置归档状态。医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门急诊就诊结束或出院后，四时间电子病历转为归档状态，电子病历归档后原则上不得修改

门诊急诊遣旧记录，书写内容及要求，按照住院病历遣旧记录，书写内容及要求，执行住院病历，书写内容及要求。住院病历内容包括住院病案，首页入院记录并层记录，手术同一书

第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记住书写内容应当包括就诊时间，科别主述腺病时既完善阳性，提升必要的阴性提升和辅助检查结果，诊断及时诊断及治疗意见

羡慕门诊急诊病历记录分为初诊病历记录和负责病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别主述县面史既往史，中医四诊情况，炎性体征必要的阴性体征和辅助检查结果诊断及治疗意见和医师签名的复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别，中医试诊情况必要的体格检查和辅助检查结果，诊断治疗处理意见和医师签名的急诊病历

病历的医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门急诊就诊结束后或出院后适时将电子病历转为归档状态，无纸化保存或因存档等需要，可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并，形成病案保存、打印的电子病历

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别主述腺病史，即完史炎性体征必要的阴性体征和辅助检查结果诊断及治疗意见和一丝签名的复诊病历记录。书写内容应当抛过就诊时间科别主述，并使必要提高检查和辅助检查结果，诊断治疗处理意见和一丝签名等急诊病历

初步诊断是指精致医师根据患者入院时情况综合分析所做出的诊断，如初步诊断为多多，现实应当组织分明代茶病历应列出可能性较大的诊断书，写入院记录的一师签名再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次注入同一医疗机构时，书写记录要求及内容基本同入院记录

特殊检查特殊治疗统一书会诊记录病症病危通知书，病历资料，病历资料辅助检查报告单，医学影像检查资料体温单，医嘱单病重并为患者护理记录第三章听力的保管第十条门基诊病历原则上由患者负责保管医疗机构建有门急诊病案门移门急诊病历答案时或者以建立门急诊电子病历的经患者或其法定代理人同意，其门基诊病历可以由医疗机构负责保管住院病历由医疗机构负责保管

患者遭受了损害与异议，病历存在因果关系等构成要件儿，若患者仅能证明病历有误，此时不满足医疗机构承担侵权责任的构成要件儿患者据此要求医院承担侵权责任的请求，不能获得支持

伊朗机构因单位申请人提供电子病的复制服务，伊朗机构可以提供电子版或打印版病历复制的电子病历。文档应当可供独立读取打印的电子病历。词质版应当加盖医疗机构病历管理装用站，有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查，图像，手术，录像介入，操作录像等电子资料复制服务

根据医疗机构病历管理规定，二零一三年版的第二十九条的规定，门诊急诊病历由医疗机构保管的保存时间，自患者最后一次就诊之日起不少于十五年，而住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于三十年

应当事人采取伪造，篡改，土改等方式，改变病历，资料内容或者遗失销毁抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医护人员的过错无法认定的改变，或者遗失销毁，抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果

病历书写是指医务人员通过问诊，查，体、辅助，检查，诊，断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳，分，析，整理形成的医疗活动记录的行为，并使采集的完整性和准确的体格检查是写好完整住院病历的前提