中医及中西医结合病历书写与质量管理释义

羡慕门诊急诊病历记录分为初诊病历记录和负责病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别主述县面史既往史，中医四诊情况，炎性体征必要的阴性体征和辅助检查结果诊断及治疗意见和医师签名的复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别，中医试诊情况必要的体格检查和辅助检查结果，诊断治疗处理意见和医师签名的急诊病历

门诊急诊遣旧记录，书写内容及要求，按照住院病历遣旧记录，书写内容及要求，执行住院病历，书写内容及要求。住院病历内容包括住院病案，首页入院记录并层记录，手术同一书

门急诊病历和住院病历应当标记页码或者电子页码第八条医务人员应当按照病历书写基本规范中医病历数学基本规范电子病历基本规范试行和中医电子病历基本规范试行要求书写病历第九条住院病历应当按照以下顺序排序体温单医主单入院记录病程记录出现讨论记录是不同意书，麻醉出现纺织记录手术安全核查记录搜索清点记录，麻醉记录，手术记录，麻醉输入仿式记录

中医病历的书写格式，门诊病历，门诊出诊记录，姓名，性别年龄，病案号，科比年月日问诊主述患者最痛苦的主要症状或体征及持续时间，并使主症发生的时间，病情发展变化的情况整治经过及必要的既往病史的望闻切诊与诊断有关的望闻切诊的炎性，所见必要的体格检查等

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别主述腺病史，即完史炎性体征必要的阴性体征和辅助检查结果诊断及治疗意见和一丝签名的复诊病历记录。书写内容应当抛过就诊时间科别主述，并使必要提高检查和辅助检查结果，诊断治疗处理意见和一丝签名等急诊病历

第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记住书写内容应当包括就诊时间，科别主述腺病时既完善阳性，提升必要的阴性提升和辅助检查结果，诊断及时诊断及治疗意见

第九章中，医案与病历书写第一节中医案一中医案的特点，医案又称整齐卖案方案病案是中医临床医师实施辩证论治过程的文字记录，是保存，茶盒考评乃至研究具体诊疗活动的档案资料，医案事融合个案诊疗分析体会的文本

使规范包括中医案书写通证的中医病案的统一名称，逐一样的排列顺序，即项目注释中医一案，书写格式，逐一各科情况，书写要求及病案例举等五大部分，从而使中医病案的书写走向规范化

中华人民共和国民法通则、中华人民共和国侵权责任法、中华人民共和国刑法，中华人民共和国执业医师法，中华人民共和国电子签名法，医疗事故处理条例以及医疗机构管理条例实施细则、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范

首次病程记录是指患者入院后由精致医师或持班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院八小时内完成首次病程记录的内容包括病历特点，拟诊讨论，诊断依据及鉴别诊断诊疗计划的病历特点，应当在对病史试诊情况，体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病历特征包括炎性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征的你诊讨论诊断依据及鉴别诊断，根据病历特点提出初步不诊断和诊断依据，诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析

病历书写是指医务人员通过问诊，查，体、辅助，检查，诊，断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳，分，析，整理形成的医疗活动记录的行为，并使采集的完整性和准确的体格检查是写好完整住院病历的前提

中医内科学及中医骨伤科学学校办医规模与医疗服务能力不断提升，有八家附属医院基本覆盖了上海市所有三级中医，中西医结合医院第九所中国药科大学是一所历史悠久，在药学界享有剩余的教育部，直属国家二幺工程和双一流建设高校

中医前科医学，中西医结合临床，中医护理学，中医药信息学，中医治胃病学，中医康复穴，中医皮肤病穴，中医血液病学，中医儿科学，中医神志病学，上海市重中之重学科，中药学，上海市重点学科，中医副科学，中医诊断学

病例它是记录疾病的发生，发展、诊疗经过及其转归的医疗文件，分门诊病历和住院病历有电子病历和纸质版的病历，病历作用，除了记录医患之间的沟通的结果，疾病的诊疗过程更是一份法律文书

应当以下列顺序装订、保存住院病案首页、入院记录、病程记录，出院记录或死亡记录和死亡病历、讨论记录，书写治疗同意书、特殊检查，特殊治疗同意书，会诊记录，病重病危通知书