病历书写规范与管理规定及病例

门诊急诊遣旧记录，书写内容及要求，按照住院病历遣旧记录，书写内容及要求，执行住院病历，书写内容及要求。住院病历内容包括住院病案，首页入院记录并层记录，手术同一书

二零一七年四月一日，电子病历应用管理规范正式实施。电子病历应用管理规范总明确要求电子病历应当设置归档状态。医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门急诊就诊结束或出院后，四时间电子病历转为归档状态，电子病历归档后原则上不得修改

严格执行护理核心制度，减少护理缺陷及事故，把协助护士长，上级护士做好科室管理工作，就按照病例书写规范要求，书写护理记录十参与科室组织的业务学习，护理查房和病例讨论十一完成三机训练计划，考核达标十二

第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记住书写内容应当包括就诊时间，科别主述腺病时既完善阳性，提升必要的阴性提升和辅助检查结果，诊断及时诊断及治疗意见

羡慕门诊急诊病历记录分为初诊病历记录和负责病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别主述县面史既往史，中医四诊情况，炎性体征必要的阴性体征和辅助检查结果诊断及治疗意见和医师签名的复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别，中医试诊情况必要的体格检查和辅助检查结果，诊断治疗处理意见和医师签名的急诊病历

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间，科别主述腺病史，即完史炎性体征必要的阴性体征和辅助检查结果诊断及治疗意见和一丝签名的复诊病历记录。书写内容应当抛过就诊时间科别主述，并使必要提高检查和辅助检查结果，诊断治疗处理意见和一丝签名等急诊病历

病例它是记录疾病的发生，发展、诊疗经过及其转归的医疗文件，分门诊病历和住院病历有电子病历和纸质版的病历，病历作用，除了记录医患之间的沟通的结果，疾病的诊疗过程更是一份法律文书

括号二数据采集应阐述数据采集的方式和过程，包括填写，接收和录入或导入的临床研究者或者临床研究。协调员应依照病例报告表填写指南准确、及时、完整、规范的填写病历、报告表

中医病历的书写格式，门诊病历，门诊出诊记录，姓名，性别年龄，病案号，科比年月日问诊主述患者最痛苦的主要症状或体征及持续时间，并使主症发生的时间，病情发展变化的情况整治经过及必要的既往病史的望闻切诊与诊断有关的望闻切诊的炎性，所见必要的体格检查等

根据医疗机构病历管理规定，二零一三年版的第二十九条的规定，门诊急诊病历由医疗机构保管的保存时间，自患者最后一次就诊之日起不少于十五年，而住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于三十年

规范委托表述，某某损伤进损伤程度进行鉴定材料及要求被鉴定人的全部涉案病历材料包括门急诊病，历、住院病历含入出院记录，手术记录，临床检验报告，单、临时及长期医嘱单下同诊断证明书等

首次病程记录是指患者入院后由精致医师或持班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院八小时内完成首次病程记录的内容包括病历特点，拟诊讨论，诊断依据及鉴别诊断诊疗计划的病历特点，应当在对病史试诊情况，体格检查和辅助检查进行全面分析，归纳和整理后写出本病历特征包括炎性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征的你诊讨论诊断依据及鉴别诊断，根据病历特点提出初步不诊断和诊断依据，诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析

三必要信息管理人员收收集整理加工分类统计保管病案信息，并提供定案信息的服务，借阅福印归档周末，病案质量检查保管病案并提供必要信息使用的服务。实施电子病例技术是应用电子病例归档目录和电子病例的规范。第四，患者以国家卫生行政管理部门有关规定患者享有复制和查阅病案的权利

病历书写是指医务人员通过问诊，查，体、辅助，检查，诊，断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳，分，析，整理形成的医疗活动记录的行为，并使采集的完整性和准确的体格检查是写好完整住院病历的前提

因此，在电子病历实现互联互通之际，要加强信息安全保障工作。各地医院在共享医疗信息资源时，需要严格遵守信息安全规定，不得私自泄露病历信息，加强内部人员管理防范，非法盗取外传信息