猪苓汤合二至丸治疗慢性肾炎

2019-09-07 15:03:0218:29 3213

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猪苓汤治疗肾病的经验

选自我国著名中医专家杜雨茂的文章。

猪苓汤，是医圣张仲景的方子，专门为阴津亏损、水热互结而设。而阴津亏损、水热互结证是多种肾病常见的症候。

一，治疗慢性肾炎
素体阴虚、湿热蕴结日久，长期应用激素和免疫抑制剂，滥用温阳利水药物等因素有关。

临床：水肿、伴有眩晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、舌红少苔或无苔、脉细数为辩证要点。

治疗：猪苓汤合二至丸化裁。
猪苓汤：有育阴清热利水作用。
二至丸：滋补肝肾的作用。
合用后，补中有散，滋中有渗，且补而不滞，滋阴而不助湿，利尿而不伤阴，对慢性肾炎阴虚水停疗效佳。

临床应用时，本人常加生地，因为生地既能养阴，又能清热，尤其可以凉血止血，能够切中慢性肾炎之病机。倘若患者兼有皮肤瘀斑、局部刺痛、舌质紫暗或有瘀点、口唇紫暗等瘀血证，加生益母草、丹参、丹皮。
若兼有胸闷痰多、舌苔白腻等痰湿内生者加姜半夏、陈皮。
若兼有面赤口苦、小便短赤、舌苔黄腻等湿热内蕴，加金钱草、连翘、石韦。
若兼见外感，偏寒者，加桂枝、炒白芍或者荆芥和防风；偏热者加银花、连翘。
若有肉眼血尿或镜下血尿者，加小蓟、旱莲草、白茅根、炒蒲黄。
若见大量蛋白尿长期不去者，加石韦、金樱子、芡实、莲须、白术。

猪苓汤
《伤寒论》

组成：猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎），各10克。

用法：水煎服，阿胶烊化。

功用：利水渗湿，养阴清热。

主治：水热互结伤阴证。发热，口渴欲饮，小便不利，或心烦不寐，或咳嗽，或呕恶，或下利，舌红苔白或微黄，脉细数。亦治热淋，血淋等。

证治机理：本证由伤寒之邪传里化热，与水相搏所致。水热互结，气化不利，热灼阴津，津不上承，则小便不利、发热、口渴欲饮；阴虚生热，内扰心神，则心烦不寐；水气上逆犯肺则为咳嗷，流于胃院则为呕恶，注于大肠则为下利；水热结于下焦，膀胱气化不利则致小便热涩疼痛，热灼膀胱血络则为血淋；舌红苔白或微黄，脉细数为里热阴虚之征。法当利水清热为主，兼以养阴止血。

方解：方中猪苓归肾与膀胱经，专以淡渗利水，乃方中诸利水药中“性之最利者”(《绛雪园古方选注》)，为君药。泽泻、茯苓助君药利水渗湿，且泽泻兼可泄热，茯苓兼可健脾，同为臣药。滑石清热利水；阿胶滋阴止血，既益已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血，正如吴昆所言:“四物皆渗利，则又有下多亡阴之惧，故用阿胶佐之，以存津液于决渎尔”(《医方考》)，并止淋证出血，俱为佐药。诸药配伍，利水渗湿，兼养阴清热，俾水湿去，邪热清，阴津复，则诸症可痊。

配伍特点：本方以利水渗湿为主，清热养阴为辅，利水而不伤阴，滋阴而不碍湿。

辦证要点：本方为治疗水热互结而兼阴虚证候之常用方。以小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数为辨证要点。

使用注意：本方之功重在渗利，养阴清热力轻，若热甚或阴伤著者不宜使用。

鉴别：猪苓汤与五苓散均含泽泻、猪苓、茯苓三药，为利水渗湿之常用方剂，皆可用于小便不利、身热口渴之证。然五菱散证由膀胱气化不利，水湿内盛而致，故配伍桂枝温阳化气兼解太阳未尽之邪，白术健脾燥湿，共成温阳化气利水之剂；猪苓汤治证乃因邪气入里化热，水热互结，灼伤阴津而成里热阴虚，水湿停蓄之证，故配伍滑石清热利湿，阿胶滋阴润燥，共成利水清热养阴之方。

方歌：猪苓汤用猪茯苓，泽泻滑石阿胶并，小便不利兼烦渴，利水养阴热亦平。

以上方子仅供学习参考，倘若使用，建议咨询当地中药师。

案例分享：患者，男，45岁，慢性肾炎7年。
诊断：眼睑浮肿，下肢凹陷性水肿，小便短赤色黄，眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，劳累后加剧。夜间口干，舌红少苔，脉细数。
检查：
尿常规：蛋白++ 上皮细胞少汗，红细胞+
诊断结果：慢性肾炎，证系肾阴亏虚，水热互结。

处方：猪苓15 泽泻15 茯苓15 滑石30 阿胶10（另外包，烊化）生地15 旱莲草10 女贞子15 石韦30 小蓟15 白茅根30
水煎服，每日一剂。

二，治疗肾病综合征
肾病综合征多由肾小球肾炎，肾小球肾病等引起，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症以及不同程度的水肿为临床特点。
本证以肾病（阴、阳）为本，精微不固、水湿泛滥、肝阳升动、湿热蕴结为标，临床上阴虚水停是本病常见症候之一。

治疗用猪苓汤合六味地黄汤化裁。以滋补肾阴，利水消肿。若水肿重者宜先消其水，继益其阴，先用猪苓汤加车前子、冬瓜皮以育阴利水消肿，继用六味地黄汤以滋补肾阴善其后；若见大量蛋白尿者加石韦、芡实；若低蛋白血症突出者加鹿角胶、赤小豆；若血脂过高者加焦山楂、炒薏苡仁。

我们对猪苓汤合六味地黄汤以大鼠氨基核苷肾病模型进行实验研究，通过有关理化检验、电镜观察等系列指标动态观察，结果表明，该方对大鼠氨基核苷肾病有肯定疗效，能明显地降低尿蛋白，降低血清胆固醇，升高血清白蛋白及总蛋白，利尿消肿等作用，并能提高细胞免疫功能、明显改善足突融合，同时能防治激素对肾上腺的抑制作用。

病案举例：陈某，男，28岁。患肾病综合征九年，久治未愈。来诊时，全身水肿，腰膝酸软，眩晕耳鸣，心烦口干，遗精，头昏，舌嫩红少苔，脉细数。实验室检查：尿常规：蛋白（+++）红细胞（+），上皮细胞少许；血液生化检查：总蛋白38g/L、白蛋白16g/L、球蛋白22g/L，总胆固醇8.32mmol/L，甘油三酯1.76mmol/L,β-脂蛋白1120mg/dL，尿素氮12.495mmol/L，血肌酐265.2mmol/L。

诊断：肾病综合征，证系肾阴亏虚、水热互结。

处方：猪苓15克，泽泻15克，茯苓10克，滑石20克，阿胶10克（另包，烊化），生地15克，山萸肉10克，丹皮10克，生山药30克，车前子30克（另包，包煎），冬瓜皮30克，赤小豆30克，焦山楂30克，石韦30克，芡实10克。水煎服，日1剂。上方服6剂后水肿开始好转。继服18剂，水肿完全消失。实验室各项指标好转。继以上方加减服用8个月，临床痊愈。随访两年，一切正常。

三、治疗慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎临床症状可有可无，在急性发作时，以尿路刺激症状为主，可有轻度发热，腹痛及肾区叩击痛等。部分患者可无尿路刺激症状，而以长期低热、血压增高、间断性血尿、贫血、水肿等为主要表现。本病多见于中医淋证、腰痛、虚劳等疾病。临床上以阴虚，气阴两虚合并湿热证最为常见。治疗本病，阴虚合并湿热者用猪苓汤加味，气阴两虚合并湿热者用猪苓汤合四君子汤化裁。若偏于阴虚，症见手足心热，夜寐不安者加生地、女贞子、知母；若气虚明显，症见疲乏无力，懒言嗜睡者加黄芪以扶助正气；若兼有瘀血，舌质紫暗或有瘀斑者加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；若湿热下注者加石韦、瞿麦、萹蓄以清利湿热；若脓球多者加蛇舌草、败酱草、蒲公英以清热解毒。

我们通过100例慢性肾盂肾炎临床观察，其中阴虚型32例，气阴两虚型53例，阳虚型15例。各型均不同程度合并湿热、瘀血或水湿。在用猪苓汤加减治疗的85例中，结果治愈58例，好转27例，无一例无效。

病案举例：张某，女，33岁。三年前曾因急性肾盂肾炎住院治疗，此后每年有几次急性发作，一周前又突然出现恶寒，继而发热口干，尿频尿急等症，某医院用青