在上节课的时候，我们曾留了一道思考题，是讨论白虎加人参汤中的人参，到底是哪一种？当然课后留言，大家讨论非常的热烈，分析的也很有依据。通过CNKI查询文献，也没有定论。
我的意见呢是党参，思路比较简单，那就是在《伤寒论》成书时期，在汉代的时候，中国的版图主要还是长城以内，修长城的目的主要是为了防御，包括一直到明代还在修筑长城。当今的人参产自东北，也就是长城外，在汉代的时候应该没有进入市场流通，所以《伤寒论》中的人参，其实就是当今山西上党地区（山西东南部的一个古地名）的人参，目前被称为党参。
党参甘温，而当前的人参，有说甘温的有说甘寒的，对于一般热盛津伤的时候，白虎汤加党参即可，如果热盛津伤明显的，其实西洋参也是不错的选择。
白虎汤的应用要点
阳明病是里实热证，主要治法是清热与祛邪并用 。当然热则寒之，清热的法，有辛寒、甘寒、苦寒、咸寒等，其中应用最广泛的还是以石膏为代表的辛寒清热的白虎汤。白虎汤的核心其实就在于石膏，今天我们重点来讲一讲石膏的临床适应症。
我们在上节课的时候提到过，后人曾经给我们归纳过白虎汤四大症：大热、大汗、大渴、脉洪大，其中的口渴应该是白虎加人参汤的适应症，那么剩下的大热、大汗和脉洪大，非常形象地给我们勾勒出了白虎汤的临床症状表现。
当然这里额外提一句，大热，只是我们强调体内热邪的充盛程度，并不一定指的是体温高，因为汗出是退热的最好办法，汗出多的时候，人的体温不可能太高的，所以大热、大汗如果理解成体温高的话是有矛盾的，所以这里的大热只是标志着体内的热邪充盛，并不见得一定是高热的体温。
大家可以想象一下，一个患者的症状，大热，大汗，脉洪大，是一种什么感觉？是一种里热有向外透发透散的感觉，中医的治疗原则就是要因势利导，既然身体里边的热想往外透发，那我们是不是要因势利导，顺势而为，把热给它透发出来呢。
举例而言，就像冬天温暖的被窝一样，假如你睡懒觉不起，别人拿起你的被角，掀几下，被窝里面蓄积的热气全跑了，被窝也就凉了，你也就不能赖床了。这就是要给热往外透发，当然你也可以认为是一种火郁发之的治法。
生石膏的应用要点
我们认为大热、大汗、脉洪大是有一种热邪蓬勃而往外透法趋势的时候，我们采用透邪外达的办法，采用辛寒清热，因为辛才能透发。之前讲太阳病的时候，曾经说过，酸苦甘辛咸五味之中，唯有辛味能行气机，能够解表发汗的都是味辛的。而生石膏味辛寒，其味辛，顺应了这种透散的机能。
黄连、黄芩、黄柏是苦寒清热的代表，后人经常称之为“苦寒直折”，黄连所代表的苦寒，除了清热以外，还有坚阴，燥湿的效果。比如外科湿疮的时候可以用黄连粉去外敷，就是这个道理。
在热性的胃肠下利的时候，我们常用黄芩、黄连、黄柏去治疗，比如葛根芩连汤、白头翁汤。（34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之；371条：热利下重者，白头翁汤主之。）包括乌梅丸的下利，其实都是用到了黄芩、黄连、黄柏的苦寒清热，同时有燥湿止泻的治疗效果，临床上大家都知道有个西药叫小檗碱，也就是所谓的黄连素，治疗胃肠道感染的腹泻。
简单做一个对比，辛寒以白虎汤、生石膏为代表，是一种辛寒清热透热的作用，黄连黄芩黄柏，以黄连解毒汤为代表的苦寒直折，是一种苦寒清热的。
生石膏辛寒清热，需要引起我们重视，民国时期的张锡纯对生石膏很重视，在《医学衷中参西录》中说：“石膏，其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，即他脏腑有实热者用之亦效”。
甚至还有用新鲜的梨片蘸着生石膏末吞服的服药方法。北京四大名医的孔伯华先生，也善用石膏，有“石膏孔”的雅称。
生石膏，很多人畏之如虎，生怕生石膏过于寒凉而败坏脾胃，其实生石膏并不是我们想象中的大寒的药物。《神农本草经》只是说石膏味辛微寒，并非大寒。《神农本草经》：石膏，味辛，微寒。主治中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
对石膏论述当中，有这样一句“产乳”，所以有医家认为，石膏可以用于产后哺乳期，可见石膏并非过于寒凉，其性纯良，对人体并无太大伤害。张锡纯指出生石膏寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，而其退热之功效则远过于诸药。
生石膏只是辛寒清热的，所以胡希恕先生、冯世纶教授指出，只要见到阳明里热，都可以加入生石膏。生石膏在日常临床中，应用也很广泛，只要有阳明内热，同时有口干、烦躁等，即可加入。生石膏味辛微寒，没有黄连的苦寒伤胃，也没有苦寒易化燥助火之弊端。
生石膏味辛，辛能透散，而热邪郁结的时候，可以用石膏来解除郁遏的邪热。在《百年百名胡希恕》一书中，曾记录到：一个颌下淋巴肿大的患者，胡老给予了小柴胡汤加生石膏，学生不解其意问道：“该患者无口渴为什么加生石膏啊？”胡老曰：“这里的生石膏不但起清热作用，而且还有解凝作用。”
冯老指出，大凡急慢性疾病，如见红肿热痛、淋巴肿大者皆可用之。如急性腮腺炎常用小柴胡汤加生石膏二两至三两（60-90g）；急性化脓性扁桃体炎常用小柴胡汤加生石膏、公英、桔梗等；急慢性睾丸肿大常用小柴胡汤加生石膏、陈皮、生苡仁等，所用治例皆收捷效。由此可看出，其所说解凝，当指因热而形成的凝结，也即阳明热结。
白虎汤禁忌症
170、伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
这一条反复强调“其表不解，不可与白虎汤”明确指出表不解不可与白虎汤，只有无表证的时候才能给予。温病学派的吴鞠通对此有详细论述。如《温病条辨》上焦篇第九条：白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也，汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也。
吴鞠通的意思是说，脉浮弦而细者，脉浮表未解，弦而细者，里热不盛；脉沉者，里热不实，并无往外透法的趋势；不渴者，热邪不实津液未伤；汗不出者，表未解也。吴鞠通给我们归纳出来，表不解的时候不能用白虎汤，里热不实的时候不能用白虎汤。
其实也是符合我们170条的认识，叶天士说“到气才可清气”，顾名思义是不到气分不能清气分热。表未解的时候，即使有里热存在，也不能单纯的清热，必须先解表再清里热或者表里双解，如大青龙汤、麻杏甘石汤、越婢汤等。
临床上，白虎汤的适应证，首先是六经辨证为阳明病的前提下，热邪没有和有形邪气相结的时候，遇到典型症状如：发热、汗出明显而不恶寒恶风，反恶热，口舌干燥，还有大青龙汤的“烦躁”，脉滑、脉洪大而有力的时候，就属于白虎汤证。
生石膏性凉而微寒，功在除热，并非是大寒的药物。因此临床应用的时候，一般是30-45g，热重的时候石膏可以适当加大剂量，但一定注意顾护脾胃问题，如白虎汤中的粳米，并不是后世研究认为增加石膏溶解度的问题，而是粳米甘温益胃护胃。
没有粳米的时候，可以沿用张锡纯的经验，用生山药来替代。如果口渴明显的时候，已经不是生石膏能够解决了，就需要加入人参，已经是白虎加人参汤方证。
小结
简单小结一下，生石膏才能清热，千万不要用煅石膏。生石膏味辛微寒，因此阳明病热盛的时候，剂量一定要偏大。生石膏味辛，具有一种透热外达的作用，相较黄连、黄芩、黄柏的苦寒，有给邪热外达透发的作用，清热效果更好。
同时生石膏的口感也让人容易接受，虽然说良药苦口利于病，但我们能不能追求良药并不苦口呢。门诊经常有复诊的患者说，马大夫，你的中药不仅管用，而且并不难喝。
白虎汤只能适用于里实热证，表不解或者里热不实的时候，不能用白虎汤，同样道理，承气汤也是如此。诚如叶天士所谓的到气才可清气，也就是说不到气分，还在卫分表证的时候，不能去清热，以免引邪入里，造成误治。
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