猪苓汤也是临床中利水方面很著名的方剂，方药也比较简单：猪苓、茯苓 、泽泻、阿胶、滑石，各一两。猪苓汤往往和五苓散对照着看，因为都含有猪苓茯苓泽泻，也就是所谓的三苓。
猪苓汤主要见于《伤寒论》，条文如下：
223．若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
224．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
319．少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。
《金匮》脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
我们先解读一下条文，大家先理解，猪苓汤证有水饮内停，这个水饮也不是一时半会就能产生，临床中更多见于平素就有水饮的人。先看319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之”。虽然冠名为少阴病，根本不是少阴病。所以大家不要认为条文方证放在少阴病篇，就一定是少阴病，不是开头冠以少阴病，就一定是少阴病，关键还是结合条文内容、方证来确定。还是要把每一个条文当做一个医案来看待，望闻问切、辨证论治，综合来确定六经归属。所以教材里面的少阴寒化、少阴热化，明显复杂了六经，让人越发难以理解。
对于胡希恕经方体系，你会觉得思路清晰、简单明了、临床更加实用。319条，里有水饮，但错误给予下法后，下利，导致津液丢失，水饮凌心则悸射肺则咳，水饮上逆于肺则咳，逆于胃则呕，水液代谢失常，旧水不去新水不生，口渴，同时水饮化热，也可以导致口渴。水热上冲，影响心神，可以心烦不得眠。这就是猪苓汤，水饮内停，津液不足，伴有郁热。猪苓汤是利水利小便的，通过利小便来利水，通过利小便来清热。在224条说“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”一方面说明猪苓汤是利小便的，一方面说明汗出多而渴，这是白虎汤加人参汤证的阳明内热，津液不足，不能再利小便伤阴了。也是为了鉴别，因为白虎加人参汤证有汗出、渴，猪苓汤也有汗出、渴。所以单纯看症状不好鉴别，关键看背后的病机。
关于223条的“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”五苓散的脉浮，是表邪未解，而猪苓汤的脉浮不是表邪，而是水饮化热的热像浮越的表现，所以不仅脉浮，而且发热，渴欲饮水，看着像白虎加人参汤证，而且和五苓散证也很像，同时还都有小便不利。这个时候结合，其他几条猪苓汤，你就明白，这里的脉浮、发热，不同于五苓散的表邪未解，也不同于白虎加人参汤的大热，也不同于白虎加人参汤的大渴、欲饮水数升。
通过上述条文，可以发现，猪苓汤的主症是渴欲饮水、小便不利。五苓散的主症也是消渴、小便不利。非常类似，二者怎么去鉴别呢？
五苓散和猪苓汤共同药物是猪苓茯苓泽泻。我们看猪苓汤的阿胶和滑石。阿胶走血分。阿胶确实是补血比较好的药物，以至于市场炒作明显，导致阿胶价格一路上涨。《金匮要略》中，阿胶主要用于血分，有养血止血的作用，比如胶艾汤、黄土汤、温经汤等。关于滑石，仲景用的少，可以参考后世经验，如刘河间的六一散。滑石有几个作用，一个是利水湿，一个是清热，一箭双雕，引导热邪从小便而祛。因此在湿热类疾病中，滑石应用的多。
猪苓汤的主症是小便不利，但这个小便不利，显然和五苓散的小便不利是截然不同的。五苓散证的小便不利，只是一个单纯的水饮所导致的，可能表现为小便的频、小便的少、不畅等，颜色相对清晰，但是猪苓汤里边有阿胶，有滑石。有热，有血分的问题，因此更多见于小便淋漓涩痛、甚至尿血。
猪苓汤是育阴利水清热的法，虽然一个方，五个药，却有三个法。猪苓汤、五苓散都有阳明太阴，但是猪苓汤是阳明为主太阴为辅，水饮归为太阴，五苓散是太阴水饮为主，阳明内热为辅，兼有太阳表证未解。主次矛盾不能混淆。
五苓散、猪苓汤的共同点都是有水饮内停，症状都有微热、口渴、小便不利，但背后病机并不一样，因此他们背后的微热、口渴、小便不利，也是不同的，其中小便不利上的鉴别最为典型。见到一个水饮内停的小便不利，如果小便淋漓涩痛、甚至尿血，自然首先考虑猪苓汤，而不是五苓散。因此临床上，抓主症，能够迅速帮助我们确定他的方证归属。
小结一下，冯世纶教授认为，猪苓为一寒性有力的利尿药，而有消炎解渴作用，与茯苓、泽泻、滑石为伍，协力清热利尿，复用阿胶止血润燥，故治里热小便不利、或淋沥、或出血而渴欲饮水者。因此多见于泌尿系感染的时候。在胡希恕先生看来，在泌尿系感染的时候多见于猪苓汤证。如果表现为猪苓汤方证的时候，他还常常加入生薏米，而如果小便疼痛明显的时候，或者有大便干的时候，还常常加上小剂量的大黄（3-5g）走前阴，清热而不是通便。这个临床经验对于我们理解猪苓汤还是很有帮助的。
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