中医基础理论 第23讲 六腑：胆，胃(2)
二、胃
我们上一节为同学们介绍了胃气的两个含义，在《中医基础理论》已经介绍这两个含义，它的理论意义和实践意义，那么再进一步强调，一个中医的医床医生，不论治疗什么疾病，处方遣药要真正做到辨证精确，方药与辨证完全相符，管是如此，还要记住，给的药，施治的时候，要中病即止，恰到好处，千万不能过剂，过剂就容易损伤胃气，所以临床医生，中医学强调在临床施治的时候，不论是补虚还是泻实，时时刻刻注意勿伤胃气，注意保护胃气，保謢胃气的手段，不仅仅是吃健脾益气的药物，它的重要思想是在注意处方遣药，不要损伤了胃的阴阳平衡，这一点是至关重要的，我们在这里谈到胃气的含义，强调人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死，它的实践意义在于此。
胃的生理特性
我们讲第二个，胃的生理特性：
胃主通降，即通且降，它体现了六腑的特性，胃主通降，是指胃的气机，一、保持通畅下降的这样的一个现象，我们在前面讲肝的疏泄功能，通过协调脾胃气机，讲脾主升清，都提到脾升胃降，已经提到，就胃的气机升降的主要趋势而言，它应该以下降为主，至于要表述它，大家注意，如果仅仅说胃主通降，胃宜降则和，把它绝对化，把这个降字理解为非常绝对的，这就错误了，任何一个脏腑，都是升降出入的统一体，就气机运动来说，仅仅是它们在升降出入，孰主孰次而已，这才叫做朴素的辨证法，否则强调胃宜降则和，就是胃只降不升，这就是西方的分析化验的思维方式，如果说得再刻薄一点呢，就叫做形而上学，就是绝对化，大家注意在这里面，讲到形而上了，形而上学，大家注意，不是个贬抑词，它渊源于西方著名的哲学家和科学家，亚里斯多德的《形而上学》工具论，它讲的是用静止的观点，用机械的观点去分析事物，它所建立的那套逻辑体系，就是传统的形式逻辑，把它这个逻辑思维，把它这样一个逻辑学思想称之为形而上学，有兴趣的同学，请大家读一读，亚里斯多德的工具论《形而上学》，理解什么叫形而上学，在这里讲，胃宜降则和的时候，举这样一个例子，旨在说明大家从中医的思维方式，认识问题，不是绝对的，都是相比较而言，既是办证的，又是统一的，这一点是至关重要的，那么胃宜降则和。
从胃本身气机升降而言，它要保持六腑特性通畅下降，这是从整体上，腑和脏相比较而言的，我们强调脏腑的特性。
更重要的是胃宜降则和，是与脾宜升则健相比较而言的，这样一个生理特性。在理论上回答了，脾气机升降的主要倾向，它的机制。在实践上，胃气不降，这个特性失常，就意味着胃的生理功能，即受纳腐熟功能异常，所以它的病理改变，所有的症状都有一个，用阴阳属性来考察、用升降来考察，都有一个向上的动态，比如说恶心、嗳气、呕吐，这些症状都有向上的趋势，那么通过这个趋势，胃所表现这样一个症状的趋势，判定它失去了宜降则和，这样一种正常的生理特性，我们才判定它有病。二、在实践上，它的意义，胃宜降则和，治疗胃，调整胃气，调整胃阴阳平衡的药，按照药性的升降浮沉，多使用沉降的药物，它与脾相比较而言，脾宜升则健，多用升发药物，而胃与脾相比较而言，它多用沉降药物，从另一个角度说，叫脾升胃降构成一对矛盾，脾不升，胃也不降，胃不降，脾也不升。
喜润恶燥，胃喜润恶燥是与脾喜燥恶湿相比较而言的，关于这个脾胃的喜恶、湿和燥，将来同学们到高年级的时候，或者有兴趣的同学，要进一步去学习运气学说，这里面给大家提出一个学说，叫运气学说，运气学说里面有个标本中气的理论，在这里不给大家讲什么叫标本中气，留待同学们自己去学习，去钻研，我们这里的课里的任务只要求大家知道，脾的特性，至于这个胃喜润恶燥和脾喜燥恶湿，它的理论的渊源，留待后面，同学们自己去学习，去钻研，有问题可以请教老师，我们这里旨在强调，它是与脾的特性，喜燥恶湿，相比较而言的，我们在讲脾的特性，喜燥恶湿的时候，也反复强调喜燥恶湿，它的基本思想，就是既不态太燥，也不能太湿，保持太阴湿土的本性，与此相反，胃喜润恶燥，润是指水之润，燥是指干燥的燥，这里喜润恶燥，仍然是既不能太润，也不能太燥，在讲脾的生理特性，脾喜燥恶湿的时候讲到脾为阴土，胃为阳土，阳要和阴对啊，那润就是阴，它俩得调整平衡，从阴阳学说上来说，维持胃的阴阳平衡，阳土必须阴以制之，就这个意义讲，叫喜润恶燥，这样一个特性，旨在说明胃的受纳腐熟生理功能，不仅仅在于胃阳的蒸化，胃阳的作用，也必须有胃阴的濡养，只有这样，才能维持胃的本身的、气化的阴阳的平衡，这样一个理论，它有什么重要的实践意义呢？强调它喜润恶燥的特性，我们在讲胃气的时候，要求临床医生，注意保护胃气，勿伤胃气，从这里通过讲授喜润恶燥这样一个特性，尤其突出强调勿伤胃阴，胃的病理病变，以阳的病变为多，阴的病变为少，因此在治疗过程中，常常基于这样的认识，注重调整胃的阳气，前面讲到中病即止，恰到好处，稍有把握不好这个度，就会损伤胃的阴液，损伤胃阴，在这里面通过这个特性，进一步强调，注意保护胃阴，尽管是有火热的实邪，将来同学们在学习中药、方剂的时候，会讲在这种情况下，可用苦寒泻下，尽管如此，一定要注意保护胃阴，这就是胃生理特性，第二个特性，它的实践意义。
大家学习胃的时候，胃的生理功能、生理特性的时候，一定密切联系我们前面讲的五脏的脾的生理功能和生理特性，就气血生化之源这个理论而言，在讲脾的时候，因为它没有讲到胃，所以在课堂上，必然是重在讲脾，讲脾为气血生化之源，脾为后天之本，尽管脾胃并列了，但是从脾主运化水谷精微这个角度，重在强调脾的功能，脾的作用，那么到现在为止，胃的生理功能和特性都讲完了。到现在，我们再进一步论证后天之本，气血生化之源，那就不是笼统的说，脾胃为气血生化之源，在气血生化之源这样一个生理作用里，脾通过什么机制来执行，胃通过什么机制来执行，这要分清楚，为什么要分清楚？在实践上，脾的病变，胃的病变，不是一致的，这是一，脾和胃的属性不同，二，三、虽然可以两者同时调整，但是调整的重点是不同的，回答通过不同的作用机制，统一起来，回答一个问题，虽然笼统地讲，调理脾胃，那么要分清脾和胃孰轻孰重，这就是讲到这里，我们讲理论，讲到胃的时候，从胃为水谷气血之海，联系到脾为后天之本，气血生化之源，实际上，完整地表述是脾胃为后天之本，脾胃为气血生化之源。
三、小肠
小肠的生理功能
受盛化物：第一个功能叫受盛化物，受盛就是接受容纳，化物就是消化作用，就是化生水谷精微的作用，首先我们讲小肠受盛化物的过程，生理过程，小肠接受了胃通过腐熟作用，将水谷化生为食糜，在胃进行初步消化的基础之上，下送至小肠，那么胃如何下送至小肠，前面讲胃宜通降，在胃的气机通畅下降的状态下，下送至小肠，靠小肠的气化作用，具体的表现形态，我们分为受盛和化物两个不同的阶段，二者是同时进行的，受盛，一、它必须接受，而且容纳，由胃所送来的食糜，在小肠存留一段时间，这个纳不仅仅是装，是个动态的概念，还有个时间概念，有时、有空，时空，空间，它要作为一个容器，容纳食糜，时间，必须保留一段时间，目的在于化物，化物，就是将食食物转化为水谷精微，用我们现伐的语言表述，就是消化，讲到这里，同学们就会提出问题来，李老师，你前面讲脾主运化水谷精微的时候讲，说由口摄取来的水谷进入到胃，通过胃的受纳腐熟，进行初步消化，依赖胃阳、脾阳的温煦，特别是强调通过脾阳的温煦，也就是说，通过脾阳的温煦，发挥脾消化水谷，吸收水谷精微的作用，讲到这里，讲小肠受盛和化物，那么小肠的化物，是将水谷化生为水谷精微，前面又讲，脾主运化水谷精微，它们是个什么关系呢？在中医脏象理论里面讲，小肠这个化物的作用，归属于脾的运化功能之下，在这里进一步强调，大家在学习脾的时候，因为没有学到小肠，后面没有学到，没有提出来，实际脾的功能，囊括了现代生理学全部的消化功能，它与现代生理学不同，所以中医学对小肠的病变，从现代生理学来看，无非是消化吸收功能异常，比如腹泻，中医治疗腹泻，不是治小肠，责之于脾，为什么呢？这就是中医理论所决定的，在这里面也进一步体现了中医学的脏象学理论，强调脏腑虽有形态学基础，可是中医学建立脏象的理论，建立脏腑的概念，并非仅仅是按照形态学，来推理出来它的功能，而重在考察脏腑外在的生命表征、生命现象，从生命表征入手，以象定脏，确定脏腑的生理功能，如果从解剖学来说，那消化主要在小肠进行，中医学从《内经》开始已经认识到：一、科学事实，中医学从《内经》开始，历代医家都在论述，小肠在受盛化物，强调小肠化物，管消化，这是事实，可是根据这个科学事实，建立理论的时候，没有走向现代生理学，而是按照中医的思维方式，把小肠化物的功能，归属于脾之下，由脾来统率它，这样一个理论，去指导临床实践，将来同学们在学习《内科学》的时候，学习泄泻这一章，这个病，全部讲消化吸收障碍，以这个典型病为准、为例，那里头没有提出来，在证候里，就是在整个泄泻的病理全部过程中，证候的表现，没有一个遘小肠阴阳气血失调什么证、寒热虚实，集中表现为脾，以脾为中心，还可以涉及到肾，还可以涉及到肝，这个我们在前面讲五脏的生理功能的时候，已经连系到了，从脏腑之间的关系，那么集中围绕这三脏，重点在脾，为什么呢？就是中医的理论，这就是西方文化为中心的生理学，和以东方文化为中心的中医生理学，脏象生理。
泌别清浊，泌叫分泌，别叫分别，清是水谷精微，浊是饮食物的糟粕，定义小肠泌别清浊，可以这样来表述，是指小肠在胃初步消化饮食物的基础上，进一步进行消化的同时，随之进行分清别浊的功能，分清是指经过小肠的消化，将水谷精微上输于脾，通过脾的升清散精作用，到达全身，请同学们注意，说小肠通过它的分清别浊的功能，分清就是通过消化以后，吸收其有用的物质，水谷精微，这个水谷精微送哪里去了呢？水谷精微由小肠到达脾，由脾，通过脾的升清散精，换句话说，就是转输作用送到全身，讲到这里，如果同学们要从解剖学问我说，李老师，小肠和脾怎么连系到一起的？如果单从形态学解释，是无法解释通的，尽重历代文献也有作各种各样的解释，但是，查无实据，从形态学无法查出，这就叫做中国人的思维方式，如果说推理的话，那也体现了这个逻辑的跳跃性，同学们就记住，前面前提已经说了，小肠的功能棣属于脾的运化功能之下，在这个前提下来考虑，这个水谷精微通过脾的转输升清散精功能，转运到全身，为全身生命物质的形成，提供充足的营养，那么受盛，还有化物呢？前面讲受盛化物，在这个基础上，在化物的基础上要分清、要别浊，别浊就是把经过小肠，将有用的物质水谷精微吸收之后，通过脾转输给全身的同时，又将饮食当中的无用的部分，称之为糟粕，换句话说，叫做代谢产物，分离出来，我们规定它为浊，大家注意，这个清和浊，和我们昨天讲肾主水液代谢，那个清和浊，同样一个语言符号，表达的内涵不一样，在这里这个条件下，注意，在讲小肠受盛化物，分别清浊，这个清浊是指饮食物，经过消化吸收以后，将其有用的部分取名为精微，规定它是清，无用的部分就是代谢产物，就是糟粕，规定它为浊，大家注意，这也体现了中国文化，语言符号的多义性，这里不存在逻辑上混乱，强调的是讲述小肠分清别浊，这样的条件下，就饮食物代谢以后，有用无用，就这个条件下，定义清和浊，浊，饮食物的糟粕，大家注意，糟粕实际是代谢产物的泛称，不能仅仅理解为有固体形状的代谢产物，那么这里面有稀薄的，我们说糟粕，当作固体形状的，实际上，糟粕应该是包括有固体形状的，也有无固体形状的，也就是说，既有固体的也有液体的，固体的，大家最容易理解的，也是比较好学的，经过小肠将糟粕下送到大肠，通过大肠的气化，形成粪便排出体外，这是最好理解的，最难理解的，由这个废液，就是液体这部分，小肠别浊的浊里面的液体部分的代谢，通过这一个机制，中医导出一个重要的理论，有重要的实用价值，也是最难学的，废液就是水液，无用的水液，到哪儿去了呢？是由小肠经过肾脏到达膀胱，由肾的气化，调节膀胱的气化，最终形成尿液排出体外，这个过程，我们会得出什么结论呢？说小肠的别浊功能，其中有一部分表现为，最终的产物以尿液的形式表现出来，抽掉中间这个过程，那就是小肠的功能和尿液有关，小肠的功能和大便有关，形成大便，中间环节需要大肠的气化，形成小便，中间的环节，需要肾和膀胱的气化，抽掉中间环节，小肠分别清浊的功能，既和小便有关，又和大便有关，前面举个例子，讲脾和小肠的关系，举个泄泻这个病，腹泻，泄泻这个病，不仅，大家将来学习内科的时候，可以从理论上到实践深刻体会到，那么从日常生活，大家也可以有这个体会，在暑天，如果大家喝冷饮、吃水果吃得过多，会出现，用西医话说是急性肠炎，急性肠炎的特点，大便水样便，那么大便排出了大量的水，水样便，同时会出现什么？尿就减少了，没有一个人有这样的体验的，水样便一天排十次、二十次，脱水了，尿还是非常多，没有这样的，将来同学们进行生产实习，到急诊室实习，到暑假看肠道性疾病，注意观察急性胃肠炎患者，小便和大便的关系，用中医就解释得了了，咱们现在学中医啊，就从小肠化物这个作用，分清别浊的功能，它分别和大便和小便相关，就解释得了，根据小肠化物以后，经过分清别浊，这个浊，将水液送到膀胱，渗到膀胱，形成尿液，这样一个过程和尿和便联系起来，这样一个生理机制得出来一个结论，一、叫小肠主液，那就是指小肠参与水液代谢，我们前面讲，脾主运化水湿，就把小肠主液，在水液代谢过程中，把小肠主液这个功能，掩盖在脾主运化水液这个下面，如果具体说来，那小肠主液，参与水液代谢的调节，尿液是调节水液代谢平衡的重要手段，由此又得出一个重要的原理，也就是治疗学原理，叫做利小便即所以实大便，就是说大便，实是指对于大便稀来说的，实由稀，水样便，由溏便变成有形状的大便，实是这样说的，那就是说，这句话理解为，大便异常是指泄泻而来的，要实，使它恢复到正常，可以采用利小便的方法，治疗急性胃肠炎，第一道工序就是利尿，中医治疗泄泻，李中梓有九法，第一个方法，淡渗利尿，这个道理就是基于此，如果要论为什么利小便即所以实大便，论一论呢？从理论上论证一下，从实践上论证一下，那就得从小肠分清别浊入手，分清别浊最难论述的，就是这个废液经过肾和膀胱形成尿液，在形态学上，刚才讲了小肠和膀胱、肾，是找不着的，所以在《灵枢经》，在历代经络学家，在经络的时候，在经络学里面，它力求从理论上解释，也有一个重要的原理，在肚脐下面有一个水分穴，就是想，这个水怎么到达膀胱去的，叫做，从水分穴来讲叫做飞渡膀胱，经络学用飞渡膀胱这四个字，代替了我刚才讲的，经过肾、膀胱形成尿液，同学知道这个概念，将来在学习经络学的时候，讲水分穴的功能和作用的时候，老师会提到，在这里不去追究，要求同学们掌握的，是小肠别浊以后，它的液体，废液哪儿去了，最终形成尿液，怎样形成的？是通过肾和膀胱的作用形成的，这个和我们《中医基础理论》，论证的结果，理论其实是一致的，我们前面讲，肺、脾、肾三脏在水液代谢的作用，我们从脏象学这个角度讲的，讲它的机制，没有从经络学、经穴学角度来讲，所以我们这里不用那个，刚才讲的那个飞渡膀胱，是经络学说一说，将来同学们在经络学的时候再去进一步研究。
讲小肠的生理特性小肠的生理特性就是升清降浊，分别清浊就是升清降浊，六腑要以通降为顺，这又讲到小肠要升清、要降浊，是不是矛盾的呢？不是矛盾的，六腑和五脏相比较而言，从总体上来说，六腑的气化过程，气机要求是保持一个通降的状态，这是强调六腑在执行正常生理功能的时候，它的气机运动的主要倾向，从整体上以降为顺，但就每一个腑，它本身也是升降出入的统一体，讲小肠的分清别浊，清和浊相比较而言，应该清升浊降，就这个意义讲，小肠的特性要升清，将水谷精微，通过它气机的升，运送到脾，由脾布散到全身，如果从总体前提，小肠是六腑，六腑宜通降的话，那么小肠这个升，就应该是降中的升，这在逻辑上就可以说得清楚了，那么我们现在记住它升，就可以了，这里的升，是在六腑总体保持通降的状态下，强调讲清必须升，这个和我们前面讲脾主升清，是相一致的，升什么呢？升水谷精微，我们刚才讲，说小肠的功能，棣属于脾胃之下，换言之，小肠的升清，实际棣属于脾的升清范畴，那么小肠之降，降什么呢？降代谢产物，糟粕，糟粕当中有有形的，固体的，也有液体的，那么代谢产物，按照六腑的生理特性的要求，必须保持通降状态，使它才不断能传递出去。
四、大肠
大肠的生理功能
下面讲大肠的功能。大肠的功能，有两个功能：
传化糟粕，所谓传化糟粕，是指大肠接受经过小肠泌别清浊后，所形成的食物残渣，经过大肠的气化作用，吸收其中有用的水分，最终形成粪便，排出体外，这就叫做大肠传导糟粕的作用，由于它这样一个生理作用，要不断地将糟粕向下传导，因此，称大肠为传导之官，六腑以通为用，它气机宜通宜降，在大肠的气机表现得最为突出，在传导糟粕的功能，表现最为突出。
它第二个功能主津液，换句话说，就是参与水液代谢的调节，把它这个功能，叫做大肠主津，那怎样理解大肠主津呢？就是指大肠接受小肠泌别清浊之后，对食物残渣或废液在小肠里的阶段，无用的水液送入大肠，经大肠的气化作用，再气化为有用的和无用的，那有用的部分水液就是津液，可以被机体再利用，通过三焦进入全身，实际大肠主津，棣属于脾运化水液作用之下，通过脾的功能到达全身，最终形成粪便，排出体外，也就是说大肠具有再吸收水分，调节水液代谢的作用，把这样一个功态，称之为大肠主津，到此，我们讲了参与水液代谢调节的脏腑，肺、脾、肾为主，又连系到肝、胃、小肠、大肠，前面又提到过膀胱和三焦，那就是说虽然以肺、脾、肾为主，却是多个脏腑通过不同的机制，共同调节的结果，完成人体内的水液代谢，大肠主津这样一个原理，不仅在理论上，论述了大肠参与调节水液代谢的机制，在实践上，具有重要的实践意义，大肠只有保持足够的津液，它才能够完成传导的功能，这样一个功能，一旦失调，这个大肠主津的功能失调，一多就会出现泻，少，就会出现泌，大肠的病变，表现在大便上，不是稀就是干，水分不是多了，就是少了，表现具体形态，是稀便还是秘结的干便，这就是大肠病变，表现为大便最基本的改变，休息一会儿，这一节到这里。
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