30.30.第五节：清虚热•青蒿鳖甲汤（附：清骨散、当归六黄汤）
下面上课。我们今天学习青蒿鳖甲汤。这个方是《温病条辨》中其中的一个重要方。青蒿鳖甲汤方的组成有青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮所组成。根据方的组成，用的五味药，这五味药用量来看，哪一个量是最大？鳖甲量最大。这个方在煎煮方面，在一般情况下，人们主张鳖甲是先煎，还是和其它药同煎呢？但是我们要知道，古人在用这个方的时候，他没有提出来先煎。说明在这个方中，需要和其它药一起煎，也说明一个问题，其它药煎的时间也应该偏长一点。为何这样说？五杯水，最后剩了两杯。煎的时间相对来说，也是，短呀长呀？不能算短，是这样吧？方的功用是养阴透热。中医说是养阴头热，那现在它的药理作用主要是什么呢？它主要就是有解热、抗菌、抗炎，其中可以抗结核，作用还是比较明显的。再一个方面，人们经常说内分泌失调，这个方它正好有什么作用？调节内分泌。方治疗中医的证，叫做热伏阴分证。什么叫热伏阴分？潜伏，这个热是多呀还是少？热很多能不能潜伏？热很多那叫什么？凡是潜伏，应该是多呀少？应该是少。中医呀，它是这样认为的，他认为“大热已去，余热未清，邪潜伏到阴分，与阴，叫团结还叫勾结呢？名词由同学们来定。不过怎样说，这样余热潜伏伪装的比较真实一些。在这种情况下，它会出现一个症状，这个症状叫什么呢？叫做夜热早凉。夜热早凉指的就是夜里发热，早凉指的是白天不发热，不是说早上不发热，而是指一天不发热。同学们看过电视剧吧？见过电视剧里边特务在夜里走的时候，是光明正大走，还是在阴暗中找阴暗中走？他在阴暗中再找阴暗的地方走。是这样吧？这样他才能隐藏的比较深一些。得出一个结论，余热潜伏到阴分，它发热热势高不高？它是不高的。它都是在阴暗之中做工作的。为何会出现夜热早凉呢？中医是这样认为的，它认为抗邪是需要阴来抗，还是需要气来抗呢？需要气。气白天行于肌表，晚上回到了家，怀疑家里有一个特务，好抓不好？同学们怎么摇摇头呢？觉得不太好抓。他怎样说呢，他说我怎么发现你最近行动有点不太正常？他说呀，刚刚解放，事情比较多，好多工作白天做不完，夜里我还得深入做工作。两个人有时对某些问题争一下，那就是发热，热是不高的。这就是说，气白天行于肌表，夜里行于阴分。由于阴分之热是郁热，气与郁热相斗争不是十分明显，所以仅仅是低热。说到这里，使我忽然又想到一个问题。假如说一个人他是身热夜甚，身热夜甚应该用什么方？同学们说是清营汤，是这样吧？清营汤，它白天很有可能有发热，到了夜里它的发热比较高。清营汤它治疗的病证是心热证。心热证是君主抗邪的一种表现特征。而我们学习青蒿鳖甲汤，这个方治疗的病证是大热已去，余热未清，邪潜伏到阴分，正邪斗争不明显，所以出现夜里发热是低热。为何白天不发热呢？因为一到白天，气又行于肌表，不与邪气相斗争，所以没有症状表现，没有症状表现不等于病邪解除。它还有一个症状表现，就是热退无汗。我们思考一个问题，在通常情况下，人们发热，热在退之前，有没有可能轻微的出汗？在多数情况下，应该有吧？但是我们要知道，邪伏阴分，气把余热清走了没有？没有。没有清走，热退并不是说邪热被正气驱除出去了，而是正气怎样呢？又要行于肌表了，不与邪气相斗争了。所以出现什么？热退了。没有出汗，就是气没有把邪气驱除于外，仍然怎样？留在体内。这样的病人邪伏阴分。说到这里，所谓邪伏阴分，实际上它就是热在血，热在血那就是会出现舌红少苔。这是我们认识它的主要症状表现。说到这里，我们还要考虑到一个什么问题呢？要认识到，青蒿鳖甲汤与清营汤都可以治疗夜里发热，但是我们要知道，它们治疗的热型是不一样的，一个是身热夜甚，一个是夜热早凉。清营汤治疗的身热夜甚有两种情况，一种情况到了夜里很有可能体温升高到四十度，另一种可能性，很有可能体温是正常，就是自觉发热，热得一夜都睡不着觉。青蒿鳖甲汤治疗的低热，也是两种可能性，一种可能性就是一到夜里总是体温在37.2℃-37.5℃这个之间。说明他有点低热吧？第二种可能性，病人的体温就是正常，他自觉身体有轻微的发热。这是我们认识问题要注意的一个方面。下面我们要学习它适应于哪些病证，就是西医常见的疾病。接着我们要学习方的配伍。方中鳖甲它有养阴退热的作用。说到这里呀，使我想到了一个问题，想到一个什么问题呢？你们说这鳖甲它家住在什么地方？它家住在水里边，是吧？这说明它善于在阴中做工作。第二个，你们见过这个鳖，见过没有？见过吧？你们见过的是在哪里见到的？在餐馆见到的，那说明我们经常到餐馆吃甲鱼，生活水平还是可以的。不过是看别人吃，我们总是把机会让给别人。说到这里，你们想当然想，当然我是见过啊，你说鳖在水里边，它是在水的上边，还是在水的淤泥里边？应该是在淤泥里边。说明鳖甲善于搞地下工作。得出一个结论，鳖甲善于入阴，善于搞地下工作，它是什么性？偏于寒性吧？可以清阴分之热。现在我们想一想，鳖甲它是有入阴，养阴，清热。清热的作用明显不明显？你说它明显不明显？应该是不是十分明显的。你说这个热，怎样把它清除出去？应该用上一味药，叫什么药？叫青蒿。青蒿这一味药，有时呀人们说青蒿它是芳香的，不知道同学们见过青蒿没有？青蒿香不香？香，那说明你见到的是假的。我可以告诉你，青蒿是一点都不香。有一个同学说臭，它就是不太好闻。见到青蒿，你在青蒿这个地方你走过的时候，有没有不太好闻的气味？气味比较大，但是中医不说它是臭味，把它归到哪一类呢？芳香走窜，向外透达。也就是说，鳖甲善于入阴养阴，青蒿可以使阴中之热向外透达。下面留一道思考题，好像也以前留过思考题吧？同学们做的怎样了？差不多了吧？做好了交给我，没有做好继续做，我们一定要把它思考成熟。一个什么思考题呢？我们发现啊，我们在前面学习清热方的时候，大部分用解表的药，清热的方中。为何清热的方中要用一些解表的药？思考一下这个问题。为何要用？那就是说，里边的热应该怎样呢？要向外透达，使邪热既能从内而消，又能向外透达。刚才我说了一句话，说邪伏阴分，你说阴这个概念是比较模糊的。我刚才说了一句话，说邪伏阴分在某种程度上，它实际上就是什么？它就是血热。血热，方中用的生地起什么作用？那就是起到清热凉血。再想一个问题，那生地有没有养阴的作用呢？应该有。知母它是什么作用？它是清热养阴，也可以说是益阴。因为我们在学习知母的时候，知母其中有一个味是甘，甘是生津的。我估计在座的同学们，有好多同学应该吃过白糖？有人吃过没有？有人吃过吧？你吃白糖的时候，口腔是干的呀湿的？湿的。那说明你吃的白糖是真的。如果你吃的白糖是假的，那越吃口腔越干。说明甘有什么作用？生津的作用。热潜伏到阴分，我们刚才说，为了理解实际上就是热在血中。你说热在血中，那热想不想和血相结在一起呢？它说热呀我进来你血一不容易呀，我们两个人团结在一起，在里边多舒服呢。它又相结，在这种情况下，丹皮和生地配合在一起，一方面可以凉血吧？另外一个方面，丹皮有个什么作用？它有散结化瘀这样一个作用。起到一个什么作用？使郁热与阴血相分离，不使邪热潜伏郁结在阴血之中。这是我们学习青蒿鳖甲汤的配伍。下面我再举个例子。我是在门诊，其中有一天，这个事情发生在大概三年前左右，有三个人去我家了。看病这个人，大概就是十二三岁一个男同志。他母亲怎么样说呢？说在三年前，她的小孩子跟她说，夜里睡觉有点热。她怎样说呢？她说你小孩子长身体呢，应该是热一点。说这样的话大概就是阳历的四月份左右，说着说着，那就到六月底了。她小孩子又跟她反映情况，说我夜里睡觉有点热，热得睡不着。她怎样说呢？她说你热我也热，你睡不着，那热了怎样能睡着。你说热了，能不能睡着？那就醒了呗。那小孩子一想，那就是热呗，热就睡不着呗。说着说着，你看放假了。放假了要开家长会，是吧？开家长会的时候，人家那个老师专门跟她说，说你这小孩子这个学期，上课基本上都是睡觉的。那成绩应该怎样？回到家开始批评她的孩子。她怎样说呢？她说你上课怎么都是睡觉？他说那我夜里睡不着，白天瞌睡。他说我跟你说了，你说我长身体呢，你说天热的。她一想可能是会有点问题吧？带着他去找大夫了，白天一量怎么？正常。大夫说没有事没有事，那就是没有事。回到家，她问小孩子，小孩子说，他说没有事，我夜里热，我白天要睡觉。她还真买了个体温计，到夜里一量，体温是多少？你说高不高？他还真高，大概一到夜里37.5摄氏度。有一点高吧？连续量，夜里都是高。一到白天怎样？都正常。在这种情况下，化验化验血，检查检查这个，检查检查那个，基本上都是正常。开始吃西药吧？吃西药。吃西药的过程中，不吃西药夜里是37.5度，一吃西药38度。你说是吃不吃呢？不吃37.5℃，吃38℃，你说吃呀不吃？不吃，她觉得对不起小孩子，吃，体温有点高。说着说着，几个月过去了，最后找中医。找中医呢，要吃中药吧？这种情况下，一吃中药，夜里是多少？38.5摄氏度，那说明比吃西药又增加了0.5摄氏度。想想吃中药不行，再来找谁？找西医。找西医有剩多少了？38摄氏度了。说不吃药，不吃药又变成多少了？37.5摄氏度。家人也挺着急。说着说着，二三年过去了，原因找到了没有？没有找到。到我家以后，她把这情况一说，白天不热，夜里热，不吃药也不高。看看舌质，看看舌苔，舌上基本上是无苔的，那就是少苔呗。叫我给他开了一个方，当时我摸他脉象的时候呀，他脉象是从我的感觉是偏于虚弱了。我当时给他开了两个方，一个青蒿鳖甲汤，一个小柴胡汤。小柴胡汤最起码有人参、大枣、甘草呗。当然他也影响吃饭。这个小孩子怎样说呢？他说不吃药的时候，胃还好好的，经过吃西药，吃中药，又不想吃饭了。我想小柴胡汤里边，最起码还有一个半夏、生姜，辛开苦降调理一下脾胃呗。开了这个方，我把方一开，开好，我把方给她了。小孩子的母亲，她问我一句话，她说吃你的药会不会体温也升高呢？你们说呢？吃我给他开的药他会不会也升高呢？同学们说应该会，叫我想也会的。我当时呀我是这样想的，我说38.5摄氏度有点少，我说会的。她说会烧多少？我说最多40度。我跟她说最多40度。她走了，看病的时候是下午看的，她也没有取药。到了第二天，到了九点左右她给我打了个电话。她说昨天没有吃药，今天吃药了，她说体温升高了。我说多少度？她说40度。叫我也没有话说了。我想我说，如果我说到41度，他就烧到41度？怎么这样巧呢？她说你说的非常准确。实际上，我估计和同学们估计的差不多，他是会烧的。但是烧的比其它大夫开的也就是高。我跟她怎样说呢？人家烧呀，那怎么办呢？我说，你家有没有一个东西？APC。这就是西药呗，这就是退烧呗。你看多少度了？我说你让他吃上一片不行吃两片。她说敢不敢吃两片？我说应该敢吃吧？你说怎样不敢吃呢？她说吃一片半，我说可以。她还真让他吃了一片半。你说他会不会出汗？他一出汗，他还烧不烧了？他大概又过一个小时左右，当然我也没有看，大概就是一个小时左右。她给我打个电话，她说出汗比较多，不过不烧了。她说这怎么办呢？小孩子一直出汗呀，那会不会出虚汗，出虚脱呢？一般是不会的。我跟她怎样说呢？我说你家有没有白糖？你说一般家会有没有？我说有白糖你叫他喝点白糖水就行。她说喝多少？我说只要他想喝，就让他喝，不想喝也得喝，最起码喝它一碗吧？你说喝喝白糖水，还出汗不出了？他也不出了。没有再打电话。说着说着，到了第二天又到九点钟左右，又来一个电话。她说小孩子又发烧，我说烧到多少？她说四十度。我说昨天吃吃西药，喝喝白糖水怎样？她说挺好呢，夜里没有热。我说继续这样治。第三天没有打，第四天没有打。当时我好像是给他开了是两周的药。到了两周之后，她又来找我了。她又来找我的时候，她说第二天就是按照吃吃APC，再喝喝白糖水，夜里睡还可以。到了第三天没有出现发烧，那当然她让她吃西药了没有？也没有。她说到了第三天，就没有出现发烧。她觉得效果还是相当不错的。她来找我的时候，她说还需要不需要吃药了？我问她，我说你的感觉呢？她说想巩固治疗，我说你说的是对的，应该巩固治疗。是这样的，我是这样认识的。你假如说这个病人是邪伏阴分了，你用了西药体温升高，这说明西药也助正气呀，正邪斗争想把邪热驱除出去。那邪热它想着，那我潜伏到阴分也不容易呀，你叫我走我也不想走啊，它就出现正邪斗争吧？一斗争，你说体温一升高，大夫有没有可能把药换一下呢？三换两不换，让这个邪气想着，你还没有认识到我是特务，没有驱走吧？要在这种情况下吃了中药，说明助正气抗邪更明显，正邪斗争也明显吧？正邪斗争比较明显。你假如说吃了一星期的药，热原来是37.5变成了38.5，那病人觉得轻了重了？重了。又去找这个大夫，大夫觉得是轻了重了？也认为是重了。再换方再换方不断换方。实际上我估计其它大夫也可能给他开过什么？青蒿鳖甲汤、小柴胡汤。但是它出现个什么问题？不断地调整用方。我是这样想的，它发热这说明是我们中医它协助正气，正气怎样呢？极力抗邪，正邪斗争比较明显。那同学们说，那你为何让他用下这样的药呢？让他发汗要明显一些，向外透达一些。在这种情况下，治病一方面要求本，另外一个方面还要怎样？求一下标。那中药发汗，你开了那样的方了，那没有必要再开一个中药的处方，用西药呢，适当的再补救一下。补救一下，但是它发汗发得少，热退不下，发得多呢，又伤人的阴津。叫我想，那我问同学们，都吃过白糖是吧？白糖最起码有养阴生津吧？补救一下，把这个热先给它解决一下，慢慢慢慢达到了预期治疗目的。就是前一段时间啊，有一个人他是什么病呢？他是头痛，头痛是寒证头痛。我当时呀，我给他开了一个麻黄汤，开了一个四逆汤，四逆汤我们还没有学到，是吧？开了两个方，他一吃，他也是给我打电话，他怎样说呢？他说头痛比原来要明显得多。他说原来还可以忍受，现在都不容易忍受。他说怎么办？我说你要冷静一下，不要着急，说不定疼上半个小时、一个小时，它就不痛了。他说我已经痛半个小时了，他说我想来想去，痛得太难受了，给你打个电话。我说已经痛半个小时了，它会缓解的。他说着说着，他说不痛了。我说打电话很重要，是不是心理作用？他说不是不是，他说真的不痛了，我说不痛就行了。这说明正邪斗争它需要一个什么哩？它需要一个过程。这是我们学习青蒿鳖甲汤，邪伏阴分，你想想特务潜伏到一个地方，你想把它清除出去，容易不容易？不是那么容易的。这是我们学习青蒿鳖甲汤。下面我们看一个方叫清骨散。清骨散我们要认识到一个问题，有没有相重复的药？鳖甲、青蒿、知母，重复了几味？它又多了一些，银柴胡、胡黄连、秦艽、地骨皮、甘草。相对而言，这两个方哪一个清虚热作用会更明显一些？应该是清骨散。清骨散这个方，它治疗的病证是什么呢？是肝肾阴虚虚火内扰。阴虚不是主要矛盾方面，火为主要矛盾方面。为何这样说呢？你看青蒿鳖甲汤应该是以什么为主要方面？它是热在血中，伤了什么？伤了阴。鳖甲养阴，生地养阴。我好像也问同学们，哪一个量偏大？鳖甲。哪一个偏于小于鳖甲，量是仅次于第二？生地。这说明生地养阴不养？也养。这里边它有伤阴的弊端。清骨散当然也伤阴，它的主要矛盾方面是什么？是热。这里边清虚热的药比较多，比如说银柴胡，胡黄连、地骨皮、秦艽，这都是什么药？清虚热的药。也可以这样说，都是虚热，青蒿鳖甲汤偏于什么？偏于虚。清骨散偏于什么？偏于热，不用热，而用另一个什么字？火。说明热占了主导方面。再一个方叫当归六黄汤。当归六黄汤用的药，就是有当归，另外六味药都带有黄字，黄连、黄芩、黄柏、生地黄、熟地黄、黄芪。我们再看一个问题，当归六黄汤是既有阴虚，又有热，这个热是虚热还是实热？应该是偏于实。说明当归六黄汤治疗的虚热，虚是虚，热，其中实热。为何说有实热？因为它用的黄连、黄芩、黄柏，量小不小？和其它药用量是相等的。如果这里边就用一味黄连，不用黄芩、黄柏，说不定它是虚热。如果用了三味，量并不小，说明病人是有实热的，它是泻实热。你怎样知道它是实热？关键要辨一个舌苔。如果是阴虚有热，苔是什么？是少苔。如果是实热，它苔是什么？黄苔。这样我们就辨清楚了，到临床实际中，虚热既有虚又有实，用什么方？用当归六黄汤。这是我们这一堂学习的方。休息一下。
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