53.53.第十一章：理气剂。第一节：行气•四逆散
下面上课了。这一堂我们要学习又一章的内容，是理气剂。理气剂，气包括几个大的方面？气从我们中医认识，它应该是包括三大方面。一个大的方面是气虚，气虚包括气陷，为何这样说呢？气虚或气陷用的药都是补气药，这是一个大的方面了吧？第二个大的方面是气郁，应该用行气的药。一个大的方面的是气逆，应该用降逆的药。我们这一章学的内容理气剂，不包括气虚，为何不包括气虚？因为我们在前面学习补益剂的时候，已经学过了。这一章主要学的就是行气、降气，针对的病证就是气郁、气逆。在使用理气剂的时候，有一些注意事项。第一个方面首先要辨病变的部位，你比如说气郁在肝和气郁在心，它是不完全一样的。第二个方面应该辨病变的属性，辨病变的属性就是虚了补，实了泻。第三个方面要重视辨气的夹杂证。你说气郁能不能有点气虚？可以。气郁能不能有点气逆？是可以的。再一个方面，行气的药大部分都伤气，应该酌情用点补的药。这是我们对理气剂的认识。到目前为止，我们已经学了几章？已经学了十章的内容，好多方我们都学过了，我们应该是见到有些病就会开方的。学的方一定要敢用，胆子一定要大，心一定要细，千万不能小，小心办不成大事，细心才能干成宏伟的事业。我们所学的方，我说你们敢开你们就敢开，那就不会出问题，百分之百就不会出问题，学了就是要用。下面我们学习第一节，第一节就是行气，行气第一个方就是四逆散。四逆散这个方，是张仲景《伤寒杂病论》一个非常著名而有效的一个基础方。一定要记住，这个方是个什么方？基础方。方的组成有柴胡、芍药、枳实、甘草（各等分12g）。张仲景他命名是散，没有明确标出用量，我们结合临床中的应用，我认为在通常情况下，可以开到10克、12克。如果病再重的话，可以开到15克。这个方用法，说是散剂，从今天来看，开的什么多呢？开的是汤剂。汤剂的用量给同学们已经说过了，10克、12克，重的话是15克。方的功用就是疏肝理气，调理气机。你说我们中医说是疏肝理气，调理气机。从目前西医在研究这个方，我们中医也研究这个方。它的主要药理作用还是比较多的，调节内分泌、抗炎、抗菌、抗心肌缺血、增强机体免疫力、抗疲劳、保护胃粘膜、抗病毒等等方面。这个方治疗中医的证就是肝气郁滞证。肝气郁滞证，说到这里，我要问同学们一个问题。你假如说在多数情况下，不允许看书啊，思考一个问题，别人说了一句比较不太好听的话，他是无中生有，但是说的还很像事实。说我们自己了，当你听到以后，你的手心是热的还是凉的？不要回答，还有一句话没有说。气得你，你是想打他还是想跟他说好话？第一句话还没有回答，手心气得人是热的，还是凉的？我刚才听到有的同学说是热的，也有同学说是什么，凉的。你要想想你要打人之前，手心是热的呀凉的？你说的那肯定是事实。打人是好事呀坏事？在特定的情况下是好事。为何说是好事？他骂你了，你打他了，心里上是平衡的。你为何要打他？因为他叫过让你打他的，因为你不打，他要骂你，你打他了他不骂你了。这说明一个什么问题？你假如说，一个人无中生有骂你了，你跑到他跟前，跟他说了半天好话。你说回到家什么样的心情？是会生病的，总是觉得自己有点窝囊，被人欺负了，还给别人听好听话了。应该是怎样？也就是毛泽东说过这样一句话，我认为对于每个人都有一定的指导意义。“人不犯我，他说我不犯人，人若犯我，我必犯人。”首先一个条件，我们不首先攻击别人，接着别人不要总是想攻击我们。我们要搞个什么社会？和谐社会。气得人，手心只有发热，才能爆发革命的，才会打人的。打人虽然不是好事，但是是不会生病的。总是觉得你骂我，我打你，这是平衡了。有没有被人家骂了，没有打人家，这都是什么哩？手是凉的。可以这样说，在临床实际中，肝气郁滞百分之八十的人，手心都是热的。一热，你骂我，我骂你，我不打你，最起码两个人好好的骂一阵子，骂一阵子接着怎样？心里上平衡一些吧？不生病吧？有百分之不到二十的人，被别人骂了，还不敢骂人家，也不敢打人家，回到家就是生闷气，最后引起疾病。疾病那就是肝气郁滞，这想想手心一定要怎样？一定要热，千万不能手足凉。张仲景在论述的时候，他说了这样一句话，他说“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”刚才我说，张仲景他在《伤寒论》中第318条，他第一句话说的是什么？少阴病。我们刚才把它定的证型是什么？肝气郁滞。肝气郁滞，应该是少阴，还是应该不是少阴呢？厥阴肝，是这样吧？这样我们在认识问题的时候，张仲景他为何提出一个少阴病？关键一个问题他要说明一个问题，什么问题呢？他所说的少阴病应该是少阴寒证。少阴寒证，在绝大多数情况下，他的手是热的还是凉的？是凉的。刚才我们也说了，肝气郁滞在绝大多数情况下，手心是热的，少数是什么？是凉的。你比如说，一个人和一个人吵架了，两个人吵吵架，大部分是生病啊不生病？大部分是不生病的，你吵我，我吵你，你打我，我打你，你把我打流鼻血，我叫你鼻子出血。他觉得怎样？心里上平衡。想想啊，以后不再打了，打打也没有什么价值，不过都发泄发泄。刚才我说了，少阴寒证绝大部分手是凉的，肝气郁滞绝大部分是热的。你说假如说，我们在门诊上班，来了一个病人，我们一摸脉象发现，他的手没有我们的手热，你首先想到病人是什么病？是寒证，是这样吧？张仲景他所说的少阴病，就告诉人们，肝气郁滞可以出现手足凉，与少阴病的寒证很相似，提示我们在临床中遇到手足发凉，不要把它局限在少阴寒证，应该还要考虑到是肝气郁滞。肝气郁滞，气郁于内，气不能外达，它会出现手足发凉，同时还要知道肝气郁滞他的手发凉。手发凉仅仅局限在哪？仅仅局限在四肢的末端，它和少阴病阳虚阴寒证的手足凉有本质的区别。我们在前面学习，四逆汤的时候，就提到四逆汤治疗的病证是少阴阳虚阴寒证，不仅仅手发凉，还全身怕冷，还蜷卧，是这样吧？它和我们学习的四逆散仅仅是一个症状相同，其他呢？是诸多不一样的。这是我们认识肝气郁滞可以出现手足不温。再一个方面，我们要考虑一个问题，考虑一个什么问题呢？张仲景他在论述四逆散的时候，他没有论述四逆散治疗中医证的常见病症表现。现在我们想一个问题，你假如说，一个人遇到不顺心的事情了，他最常见的症状表现是什么？胸胁不舒服吧？表情怎样？表情沉默，胸胁胀满，女同志会出现乳房胀痛。想不想吃饭？想不想说话？它是出现这样的病症表现。张仲景他在论述的时候呢，他论述的都是不常见的，为何他论述不常见的，他知道常见的病症表现人都知道。他其中说“其人或咳”，你说一个人和另外一个人吵架了回到家，是不是就是咳嗽呢？咳嗽的可能性多还是少呢？它还是比较少的。张仲景他是从少、不常见，告诉人们在辨证的时候，不可忽视的方面。下面我们再举个例子。在门诊上班，来了一个女同志，她往这个地方一坐，我们通常情况下，要问她一句话哪不舒服。我一问她，她说了这样一句话，她说慢性支气管炎。她一说慢性支气管炎，我们马上想到她的病变部位在哪？病变部位在肺。我在临床中辨肺的病证，首先考虑的一个问题就是寒热。我又问她一句话，我说你的咳嗽与天气变化有没有关系？她说没有关系。接着我又问她一句话，我说你咳嗽是白天明显还是夜里明显，她说白天夜里差不多。没有得到信息。我又问她，我说平时想不想喝水？她回答一句话，她说有水就喝，没有就不喝。问了三句话，一个要点都没有抓住。在这种情况下，我不再问她了。我注意观察她，脉象有点弦，就是不太柔和，又一看她的表情，我说了一句话，我说你的咳嗽与情绪变化有一定的关系。她点点头，接着她说话了，她说她的咳嗽呀，她不能见到她们单位的某某人。她说一见到她们单位这个某某人，她就要咳嗽。她说一咳，最起码咳到三十声。她说只要是见到这个人，她说越不愿意见这个人，还真容易见到这个人，一见到这个人她赶紧往地上蹲，一个手捂着口，一个手按着小肚，震得小肚就是痛的，捂着口不想很咳。那我跟她开了个玩笑，我说那你白天咳嗽明显，那晚上你咳嗽怎么也明显呢？我的意思就是单位这个人是不是她丈夫，我想验证一下，我说了这样一句话。她怎样说呢？她说呀，她晚上要看电视，她在看电视的时候，发现电视剧上一个人像那个人，你说看着了就想着，想着了就怎样？就咳嗽。我说你看的话，那个是不是单身呢？我说你旁边有没有人？她说她丈夫在旁边坐。我想验证了，这个人不是她丈夫。一说叫我想到，我们学过四逆散，张仲景他就提到了“其人或咳”，叫我给她开了一个四逆散加味。四逆散加味，张仲景他在论述的时候，还真有一个什么？他说“咳者，加五味子、干姜各五分。”我当时呢，我也给她加什么呢？加五味子。加五味子，我是这样考虑的，我想这个五味子它有个收敛，这个姜它是辛辣的，它有行散。我给她开方，当时呢，我又给她加了些细辛、旋覆花，加了这几味药。她一吃，大概吃了一段时间，你说她本身还有什么病？本身还有慢性支气管炎，你们说慢性支气管炎好治不好治？她不好治。再加上她还有什么？情绪交杂在一起。我给她开了方，她大概吃了最起码也是一个月以上，记得不是十分清楚了，就知道这个病例。她一吃，她后来跟我怎样说呢，她说经过吃我们的中药，心里好多了。当然她不会说她肝气好多了，她说心情好多了，她说我现在我见到那个人不再咳嗽了。当时我跟她开了个玩笑，我说你以后啊要想办法让他看着你咳嗽。你说这容易不容易？这是不容易的。人家心态怎样？好。也不能说这个人心态不好，她跟我说，她正好有这个病的时候，她本身有支气管炎，她又感冒了，会加重吧？她又和人家怎样？发生什么哩？她说人家在特定的情况下，对着好多人侮辱她了，她说该说的话，当时没有来得及说，她说后来想想要说，她说不说了。我们女同志呀，在很多情况下有点保守，她不符合看过一个电视剧，该出手一定不能留手。女同志该保守一定要保守，该出手一定要出手，相对而言女同志肝气郁滞多还是多呢？应该还是多。这是我们认识要达到一种目的。这是“或咳”。再一个“或悸”。我们想一个问题，两个人吵架了，两个人打架了。他回到家是感到胸闷还是感到心慌？哪个偏多吧？应该是胸胁胀闷，一般情况下，心慌是偏少的。下面我给它举个例子，还是一个女同志。我问她，我说你哪不舒服？她怎样说呢？她没有说哪不舒服，她给我一个做心电图的报告单。报告单上是这样写的“室上性心动过速”。一分钟跳多少？120次。那说明这个人心脏功能好呗，跳得越多说明效率越高呗。哪有？同学们说的那是非常符合事实的。她怎样说呢，她说呀，她这个病已经几年了。她们家人啊，不让她看电视，也不让她听广播，更不让她上大街。她有个什么特点呢？她是遇到不顺心的事情就心慌，跳了120次。我问她，我说这个够多了，她说好多了，她说刚在医院出来，说明出院了没有，还是另外一回事。最起码是从医院来的。她怎样说呢，她说呀，在一周之前，她家人一般情况下，她不能看，其他人呢，也不看，家都习惯了。那一天，看电视了，看着看着，电视剧结束了，她对电视剧结束不满意，一心慌一下超过了160，休克了。本身就有病，有什么病？室上性心动过速，那西医说的就是心律失常呗。休克了怎么办？那只好怎么办？送到医院，经过抢救治疗，变成多少了？120次了。她说她不能上大街，上大街凡是遇到不顺自己心的事，就心慌，一心慌就摔倒，一摔倒说不定就回不来。她说其中啊，有一次上大街了，看到人们抓住一个小偷打小偷，你说她心情怎样？她就想到，她说小偷啊你为何要偷人家东西呀，打这个小偷，把小偷打得挺可怜呀。一下子昏迷了。她遇到什么事情，她都是心跳的比较快。快，你要想一想心脏跳动一快，有效的血容量怎样？打不出去了。我根据她说的情况，我们给她开四逆散加味。当时我给她开方，她一吃，后来经过一检查，她的心脏每分钟跳在80次左右。她没有症状表现。这个人啊，控制症状之后，她还要吃药，她知道她是实质的心脏有问题。连续吃，连续吃，后来她说看电视不再替别人操心了，她原来总是要怎样？她说她小的时候，就是人们打架把头打破，她都觉得无所谓。她说也不知道什么原因，总是要替别人操心。现在她又恢复到不为别人操心了。我们所说的不为别人操心，主要就是说，她遇到不顺心的事情，她自己能调节，不再出现心动过速。再举一个例子，这是今年上半年遇到的一个病人。这个病人他是什么病呢？他是风湿性心脏病。说到风湿性心脏病，在通常情况下，用我们前面学的哪一个方应该是偏多一些？应该是炙甘草汤偏多一些。这个人风湿性心脏病，经过检查，他二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣，都有问题。再加上他还有个什么问题呢？他是情绪只要是遇到别人说的一句话，有这样一种说法，不知道你们听说过没有？我们老家就有这种说法，说“说者无意，听者留心，主动分析”你们大家听说过没有？实际上说话的人是怎样哩？他是随便说的，但是听这个人呢，他总是把人家说的话，他要认真的仔细的去分析。一分析那他是什么哩？他一分析，他不是休克，他是上不来气，喘。他要随时都有可能把他憋死。我跟他说，我说你为何总是把问题想得那样复杂呢？他说自己管不住自己，他要往这个地方想，他说心里说不想，不想，就是要想。当时呀，我给他开了两个方，一个就是炙甘草汤，一个就是四逆散，实际上重复的药还有一味药，再加上柴胡、枳实、芍药。芍药在绝大多数情况下，应该开的是什么？应该开的是白芍。我给他开了一个方，他一吃。当然你们说这样的病能不能彻底治愈？是不能的。我们达到了这样一个目的，他遇到这样的事情，他心情呢，他不再出现加重病情，这样一个目的达到了。第二个目的，就是说他通过吃我们所开的方，他的病会减轻一些。说能不能把他的病治愈，我们考虑的不是这个问题，考虑的问题就是能不能把这个症状减轻，能不能来延长他的寿命。这个人今年上半年，我给他开方，他到现在还在吃，吃有多长时间了？你假如说4月吃吧，到现在是11月，他连续吃我给他开的方，大概吃有三个月左右，后来他就是断断续续吃。经常给我打个电话，他说需要不需要调方？我紧接着一句话，我说你最近吃吃药，哪些方面不舒服？他说我觉得好好的。你怎么说？我说继续吃。他说我吃这样长时间了呀。我说你吃这样长时间了，如果你出现了你吃的不舒服了再调方。可以说呀，我经常接到的一些电话，就是病人问了，说吃吃还可以，我说继续吃。他说不行，或者说疗效没有原来好了，我说说不定你的体质有变化，说不定这个药与你的病多少不太符合了，应该适当的调整。凡是有作用的，我们都不需要调整用药。我在门诊上班，凡是开有毒性的药，凡是开不是毒性的药，病比较难治，或者是病比较顽固的，我都给他留什么？我都给他留电话的。让他有什么问题，可以及时的把信息反馈给问我。好多人他是给病人电话是不多的，我这个人，所有的病人我都告诉他电话。我不怕接电话，我主要要得到一个什么哩？有的人啊，他吃吃药，他吃病轻了他好了，他还怎样？他还真给你打个电话，说我要谢谢你。我说不需要谢，只要你的病证解除了，我们就是高兴的。这是我们学习四逆散治疗的第三个症状表现，要抓住要点，其他方面我们到下一堂再说吧。这一堂就说到这里。
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