编者按：
《伤寒论》，这部诞生于一千多年前的中国传统医学著作，为何能成为中医史上具有划时代意义的传世经典？一千多年后，当疫情来临，人们从这部论著中汲取的智慧和使用的理法方药，又何以能在现代的疫病救治中继续发挥着重要作用？大浪过后，在感慨、赞叹的同时，或许更需要每一位中医学人乃至社会大众去重新学习，去重新认识、思考并总结，以《伤寒论》为代表的中华优秀传统文化经典之于时代的意义。我们特别选编由国家图书馆出版社出版、刘力红老师解读《中华传统文化百部经典·伤寒论》中的“《伤寒论》述要”章节，分“常道与非常道的合一”“和合整体，知常达变”“中正平和，辨证论治”“划时代的融合”“士当弘毅，医为通业”五篇，与您一起走进《伤寒论》。本文为第三篇。
证与治 - 辨证论治
《伤寒论》在辨脉之后，紧接下来就是辨证。证的内涵很多，但从四诊的角度来看，主要由问而得(当然有时也包括了望、闻所得)。如太阳病提纲条文中“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，脉浮为切所得，而头项强痛而恶寒则为问所得，属于证的范畴。如上所述，证的内涵除主要由问所得外，还当包含在理的统摄下的思辨结果，如阳明病提纲条文的“阳明之为病，胃家实是也”即属此类。
证在中医里的分量很重，近现代总结出来的中医的两大基本特征，除上述的“整体观”外，另一个就是“辨证施治”。因此，证可以说是中医很核心的一个字眼。综上所述，脉与证是《伤寒论》用以辨识生命是否偏离常态(平人或不病态)的金指标，而在张仲景的体系里，脉证之间又以证为主，如太阳病篇第16条所强调的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。为了了知“证”这个核心字眼的真实意义，我们可以先从文字的认识入手。
有关证，《说文解字》里有證字。證是宋本《伤寒论》所用的原字，如《辨太阳病脉證并治》(其余经皆相同)。證的本义是“告也”。因此，用證这个字的意义在于告诉当事人(患者或医者)，当身体出现某些征象(即某些不适)时，就意味着已经进入了疾病的状态。如出现头项强痛而恶寒，说明身体的太阳系统出了毛病；出现口苦、咽干、目眩，说明少阳系统出了毛病；出现腹满而痛、食不下、拉肚子，说明太阴系统出了毛病。除了上述的身体不适外，更深层面的“告”需要回到证上来寻求。元代王珪《泰定养生主论》卷七《论证(證)》云：“证(證)者，正也，百病之名也。名正则言顺，不然则望一男子，皆可以检方用药，而何以医为？”
正，是我们中医更熟悉的一个字眼，如“正气存内，邪不可干”。那么究竟什么是“正”(或正气)呢？首先正是与邪相对的，凡属维系生命处于常态(即平人态或不病态)的内外因素及先天后天因素，皆可统称为正(气)，即如《素问·六微旨大论》所说“非其位则邪，当其位则正”。当其位也就是当其时。更具体地说，当其位、当其时、当其气则为正，这是因为“时立而气布”的缘故。而《素问·六节藏象论》则用了另一段文字来强调“正”的问题，这就是“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”。年之所加，即是当其位、当其时、当其气，能当则为正，比如冬时气寒，春时气温，都是能当，能当则为有正(气)。正如《伤寒例第三》所载：“《阴阳大论》云：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰列(冽)，此则四时正气之序也。”
当然，天气的运行、天地之间的相对关系，并非只构建出一常不变的四时，还有主客加临等随年而变的各种因素影响(运气)，这便构成了“气之盛衰，虚实之所起”的变化，这是医者应当把握的要素。盛衰或虚实还可以用另一组词汇来表达，就是太过与不及，太过可以包含盛与实，不及可以包含衰与虚。太过、不及或盛衰、虚实都是不当位、不当时的结果，都可视为不正。举一个简单的例子，立春一到，温和之气也应随之而来，若此时温和的春气能随之而来，这就叫当其位(时)，这就是正。所谓正，也就是没有盛衰、虚实，没有太过、不及。如果立春已至，春气未至，仍是冰冽充斥，于春温之气而言，这就叫不及，也可以说是虚衰。反过来，立春未至，春温之气已至，这就叫太过，也可以叫盛实。这都离开了正，或者说这都不在正上了。
诚然，正或不正(邪)是以时为基准，重在陈述外在的一面(外因)。当其位、当其时、当其气，是不应差的，差了就不在正上，故《素问·六节藏象论》用“未至而至，此谓太过……至而不至，此谓不及”来描述不正的状态。不正也叫非时(非位)，不正之气亦即非时之气，是疫病(伤寒)暴发及流行的重要外在因素。按《伤寒例第三》的说法，即“此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气(疫气)也”。
正或正气除了外在的一面，还有内在的一面，内在的正与外在的正同理，也是需要当其位、当其时的。内在的正气有时候也叫真气，《素问·上古天真论》所说的“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，其中，“虚邪贼风，避之有时”是主动地规避外在的不正(亦即外邪)，而“恬淡虚无，真气从之”则是如何保有内在的正。恬淡虚无，显然是用来描述心境，心无挂碍，心无羁绊，心流畅通无阻，便能当其位、当其时，当下便能心正无邪，便能精神内守，病安从来。因此，内在的正，其实就是真气的持有，就是心正(或正心)。那么，是什么因素最容易导致内正(心正或正心)的偏离(或丢失)？《大学》说：“身有所忿懥，则不得其正；有所恐惧，则不得其正；有所好乐，则不得其正；有所忧患，则不得其正。”忿懥、恐惧、好乐、忧患，都是偏激的情绪，大抵属于七情范畴，是最易导致身心失去恬淡虚无，进而挂碍、羁绊、阻塞，使心不在当下(当时、当位)，失却其正，成为疾病的重要原由(内因)。
综上所述，离开了正也就意味着离开了平人的状态，生命便会由正常进入异常的状态、疾病的状态。因此，正(平)或非正(非平)其实是生命健康或疾病的分水岭，由此亦可以看出，辨证论治更进一步或更精确的表达，其实是辨正论治。偏离正亦即非正或非平人的状态，后世多用症来陈述。症既描绘了疾病的表象，即疾病的症状及症候，同时又深刻地揭示了疾病发生的原由。
明晰了上述的正，当然也就能够更好地领悟为什么“平人不病”，为什么《素问》要将一切疾病的治疗准则确定为“以平为期”。由此我们将更能领会为什么“辨证论治”能够作为中医的两大基本特征之一。“辨证论治”实际上是“辨病脉证并治”的简称，由于有病的限定在前，亦即有非平人的限定在前，因而辨证其实是辨症(不正)。症或不正是生命的异常，是乱象，那么什么是治呢？反乱即为治，以平为期即为治，正即为治，无太过、不及即为治，无盛衰即为治。总而言之，生命偏离中正平和(中和之道)即为症，即为异常，即为乱，即为疾病，而恢复中和，即为治，即为正道。
八法
弄清了上述“治”的法要，便就明白在八纲辨证的体系为什么要在阴阳的统摄下列出表里、寒热、虚实六纲。所谓表里、寒热、虚实，皆为偏离中和之道的明证，是最具代表性的“症”。其中，表里，是位(病位)上的偏离；寒热，是象(病象)上的偏离；虚实，是性(病性)上的偏离。而与之相对应的治，亦即八法所具的“汗、吐、下、和、温、清、消、补”，目的便在于纠正上述的偏离，反乱为治。其中，汗、吐、下三法，主要纠正位上的偏离；温、清(即寒者热之，热者寒之)二法，主要纠正象上的偏离；消、补(即虚则补之，实则消或泻之)二法，主要纠正性上的偏离。和法是综合的法，所谓综合，即在病位(表里)、病象(寒热)、病性(虚实)上皆有纠正或治的作用。和法可分狭义和法及广义和法，狭义和法的代表之一是小柴胡汤法；广义和法则可视为一切治法的基础。正如太阳病篇第58条言：“凡病若发汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”
上述八法中，汗、吐、下三法是两汉或以前最常用的法，尤其是汗、下二法。《伤寒论》第十五至二十二篇皆系讨论汗、吐、下三法，可知此三法在当时(至少两汉时期)是疗治诸病的常法。汗与下(大便)是维系生命正常态(健康)的两大要素，而这两大要素的关键恰恰契合了治(中和之道)的要旨。汗与大便既不可以不及，没有汗或没有大便是不可以的，这样身体一定会生病；汗与大便亦不可以太过，过多的汗或过多的大便也是不可以的，这样身体也一定会生病。因此，保持正常的汗与大便，或使汗与大便处于中和常态(无太过、无不及)，亦为考量生命是否处于常态的要素。而生命偏离常态(即进入病态)的同时，往往也就意味着这两个要素的偏离，即无汗或多汗，不大便或下利(大便次数增多)。因此，汗、下二法其实就是针对这个偏离而施用的太和之法，在这里面它既能对治表里(证)、寒热(证)，亦能对治虚实，从中我们既能品出温、清、消、补，更能品出中和，品出正，品出治。
然而，正如治的本意为水，水能载舟，亦能覆舟，若汗、下及其他诸法使用不当，既会使病迁延不愈，更会令病加剧或演变成新的医源性疾病(坏病)。在《伤寒论》的众多条文中，其实都涉及到了上述这个“不当”的后果，及其救治的方法，亦由于此，古今皆有医家认为，《伤寒论》是医界的救误之书，是拨乱反正之书。然而，纵观当今医界，仍存在“医源性疾病”。这个“不当”并未随着时代的进步而消失，这是我们应当引以为鉴的问题，更是《伤寒论》在当代的重要价值之一。
当下之治
辨证论治简称证治或正治，所谓正治也就是当下之治，也就是把握当下最应当处理的问题是什么。这是辨证施治尤须强调的一项内涵。疾病的呈现往往错综复杂，有的时候甚至六经兼具，面对错综复杂甚或六经兼具的疾病，是不是要多管齐下，眉毛胡子一把抓呢？《伤寒论》最重要的贡献之一，便体现在其制订出的表里先后及其轻重缓急的证治(正治)要诀和证治原则，这使得后来的医者在面对错综复杂的病患时能够从容应对，知道该先处理什么、后处理什么，知道当下能够得着的最主要的症结是什么。化除这个症结，便为后续问题的解决畅通了道路，从而使得治疗的效价最大化。其实，这也是中医辨证最需要弄明白的地方，也是最能体现中医水平之处。因为只有这个地方明白了，才有下手之处。太阳病篇第16条的“观其脉证，治犯何逆，随证治之”堪称张仲景的十二字薪传，确定当下之治便可以看作是这个薪传的灵魂。
治方
如上所说，和是治的要旨，以平为期是治的要旨，而八法则在具体的层面体现了这个要旨。更具体地说，这个要旨如何落实到位？如何落实到操作层面？这就需要谈到方。而《伤寒论》历来称为方书，且被誉为方书之祖，因此，弄清方及其涵义，无疑是学习研究《伤寒论》一个非常重要的环节。如《淮南子·天文训》所说：“天道曰圆，地道曰方。”因此，方主要用以刻画地的特性，而这个特性称为方位。《内经》赋予了方位(简称方)丰富的内涵。《素问·金匮真言论》说：“东方青色，入通于肝，开窍于目……其味酸，其类草木，其畜鸡，其谷麦，其应四时，上为岁星，是以春气在头也，其音角，其数八，是以知病之在筋也，其臭臊。南方赤色，入通于心……”
东西南北四方加上中央，共分五方，每方属下看似各异，如青色、肝、目、酸、木、鸡、麦、筋、臊等等，然气却相同。看似各异但却同气便成为方的作用基础，方术也好，方技也罢，以及经方方剂，总而言之，便是利用这一基础之间的相互关系，如生克乘侮，从而实现治病养生及趋利避害等方面的目的。就方药而言，气与味便是构成每一方的总基础。气分五方，便有东(春)温、南(夏)热、西(秋)凉、北(冬)寒、中(四季)平；味分五方，便有东(木)酸、南(火)苦、西(金)辛、北(水)咸、中(土)甘。
由方的上述特质来观照《神农本草经》及历代本草药典，便能知晓为什么《神农本草经》在叙述每一味药时要先谈气味后言主治。如述牡桂(即桂枝)“味辛(气)温。主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老”。如述附子“味辛(气)温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行步”。如述菖蒲 “味辛(气)温。主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔、补五脏、通九窍，明耳目，出声音。久服轻身，不忘，不迷惑，延年”。
气味是组方的基础，也是药的共性，而主治则为药的个性特质。共性不变，如附子两千年前辛温，至今仍是辛温，而个性则会由于时代及应用经验的不同呈现很大的变化空间。共性不变的另一层含义，如以温热除寒凉或以寒凉祛除温热，这个原则是不变的。具体用哪些温热的药组方，则因时代经验的不同而有所差异。所谓经方，至少在组方及用药上反映了东汉及其之前的时代经验，当然，尤其反映了《汤液经》这一体系的宝贵经验。
上述的共性不变，在《素问》的运气七篇中有充分体现，《素问·至真要大论》说：“司天之气，风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之。热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。”如风气太过，人体受损，用辛凉为主的药来实现“以平为期”；如热气太过，人体受损，用咸寒为主的药来实现“以平为期”，这既是组方的共性，亦是不变的法则。至于我们用什么辛凉，用什么咸寒，这是可变的。正因为这个可变的因素，中医的方药历代皆有丰富，可谓变化万千、层出不穷，但万变不离其宗。《伤寒论》之所以能够成为方书之祖，亦是在这些方面为后世立下了规矩准绳。
(未完待续)
用户评论