手术病例分享|多发结节：
前言：现在多原发肺癌非常常见，以前开刀过，再检出结节也考虑肺癌，或开始检查发现就是多原发，先开一侧再又要开另一侧的情况也越来越常见。但许多结友会认为自己没有任何症状，怎么就会得了肺癌呢？若第一次做了手术，有遗留切口疼痛、花了费用、反而术前没有不舒服，术后哪都觉得别扭，对再手术会有怀疑、迟疑、抗拒及否定的态度。前段时间就有位结友，半年前在我这做了左侧的肺结节手术，病理是微浸润性腺癌，他右侧当时也有结节，但不如左侧典型，但基本上也是考虑肺癌的，这次建议他再切右侧。结友复查时一到诊间，就说不打算开刀了的，但检查结果出来后，即使我一般不算积极动员手术的人，却花了近半小时劝说他这次也要开刀，不宜过度随访。我们开不开刀不是看临床有没有症状，而是从影像上判断结节风险的大小，权衡继续随访可能导致的不良后果与立即手术可能带来的创伤之间的比较。今天与大家分享这个病例，来说明为何我坚持建议他间隔半年时再次接受手术。
简要病史：
患者，男性，检查发现双肺磨玻璃结节，左侧结节于2024年10月接受了单孔胸腔镜下左肺部分切除术，术后病理微浸润性腺癌。此次术后半年复查并重点关注右侧原就存在的磨玻璃病灶。临床没有不适，肿瘤指标没有异常。术后有轻度刺激性咳嗽症状，活动耐力较术前无明显影响。
影像展示与分析：
先看非薄层5毫米层厚的片子：
病灶位于右上叶靠近前胸壁胸膜下，密度不太纯，形态不规则。
上图像磨玻璃偏高密度，轮廓较清。
再看薄层影像连续层面：
病灶出现，密度高，线状。
旁边有少许磨玻璃成分，整体轮廓较清，部分边缘见细毛刺样征。
有朋牙铲征；有微小血管进入，但无明显异常增粗；灶内有实性成分；整体轮廓较清。
上图层面是磨玻璃密度，但不是很淡。瘤肺边界清。
边缘区域较淡且显模糊。
再看靶重建影像：
病灶瘤肺边界非常清楚，灶内实性成分明显，与胸膜之间间隙消失，有血管进入，表面不平，部分似棘突征。
小血管进入病灶，灶内实性密度，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，部分边缘细毛刺征明显。
微小血管进入，灶内血管穿行，胸膜牵拉影响，表面不平，轮廓与边界清。
走行于病灶内的血管明显异常增粗，壁毛糙，瘤肺边界清，与胸膜关系密切。
灶内实性成分，微小血管进入，贴近胸膜，轮廓与边界清。
细毛刺征，胸膜牵拉影响，小血管进入，轮廓与边界清。
既往影像及左侧手术病理情况：
上图示半年前2024年10月时薄层影像上右上此灶的情况，也是混合密度，至少没有吸收好转。
上图是左侧病灶，当时从影像上看一是较右侧为大，二是影像更典型。所以当时先开左侧，并考虑左侧术后抗炎治疗再复查，也好右侧万一炎性能有所吸收好转，从而免于手术。
左上病理结果示：微浸润性腺癌。
临床考虑决策：
1、诊断问题：此灶在非薄层扫描上是否恶性还不够典型，但看了薄层的影像基本上认定应该是恶性范畴的。再看靶重建影响显示了更多细节影像信息，可以认定至少是微浸润性腺癌，也很可能已经是浸润性腺癌，因为它有以下恶性影像特征：混合磨玻璃密度、表面不平、整体轮廓清，瘤肺边界清楚、微小血管进入、灶内血管异常增粗穿行、胸膜牵拉影响、边缘细毛刺征。
2、是否手术：手术与否不看症状有无，而是从影像上来判断风险情况如何。当风险较大而切除范围较小时可以相对积极，而若风险较大但切除范围要肺叶的，则仍可谨慎随访，看实性占比有没有超过25%；如果风险还小，则不管切除范围大小，都可适当随访，因为不影响预后的情况下，推迟手术创伤的时间也是微创范畴的概念，关键是磨玻璃肺癌容易多发，切了再长的概率很大。所以此例有较大风险而位置优势，能局部切除，所以个人认为必得考虑手术为妥。
3、手术方式：若术中病理结果报腺体前驱病变或微浸润性腺癌，那都是完整切除即治愈，肯定不必进一步扩大切除范围。如果术中病理示浸润性腺癌时，不同医院或医生的决策会不一样，但我个人是极力主张对于边缘区域能楔形切除，实性成分占比又小的早期肺癌，不管病理类型都尽理考虑楔形切除，淋巴结或可考虑采样一下。但这种多原发肺癌的，现在有两处，去年切一处，今年再切一处，以后随访中出现第三处，甚至第四、第五处的概率是大的。现在病灶在边缘，如果为了几乎不可能的转移而扩大到标准肺叶切除加淋巴结清扫则关上了以后再有原发早期肺癌时外科治疗的大门。那是不划算的，留好后路是重要的。
最后结果：
杭州市第一人民医院叶建明手术团队为其再进行了右侧病灶的单孔胸腔镜下肺部分切除术。术前先定位，以便病灶更精准，切除肺组织能减少更小的范围。
术前定位方向，绿色箭头示穿刺针，红色箭头示病灶。
定位完成后绿色箭头示定位钩针，红色箭头示病灶。
上图示标本剖面观。
病理示：微浸润性腺癌，伴少量淋巴结细胞浸润，紧贴胸膜未累犯，周围还有非典型腺瘤样增生，更说明多原发磨玻璃肺癌的致病原因未明确情况下，再发概率是高的。
感悟：
肺多发结节是多原发早期肺癌的越来越多见，主要集中在磨玻璃密度为表现的肺结节范围内，实性的也有，但相对少得多。手术时机的把握以及手术方式的选择需要真正的个体化考虑，与个性化思维决策。此例如果继续随访，它现在已经是紧贴脏层胸膜未累犯，谁知道下次什么时候就累犯了！则从1A期到1B期，预后即使没多少差别，心理上的压力肯定大许多，而且届时就得诊断为浸润性腺癌了。所以回头看，此例我花了半小时动员他开刀显然是正确与及时的。也希望今天分享的这个病例能给广大关注我们公众号的结友带来益处，并有利于正确理解把握怎样才能更有利于自己的肺结节诊断与治疗。
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