腰椎间盘突出症_针道摸象_免费在线阅读收听下载

腰椎间盘突出症
1 、腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症
CT 的普及使得腰椎间盘突出症的临床诊断有被过度放大的现象，有椎间盘突出并不一定有临床表现，有腰腿痛也不一定与突出的椎间盘有关。所以在诊断时要把症状、体征、特殊检查、影像学检查以及神经定位诊断结合起来，才能提高诊断的准确率。
2 、从软组织损伤角度来认识
如果说宣蜇人软组织外科学理论使我们对颈肩腰腿痛的正确认识有了质的飞跃，那么朱汉章针刀医学的创立就为慢性软组织损伤性疾病提供了简洁有效的治疗方法。
传统认识只注意到椎间盘与脊神经之间的关系，而忽略了椎旁肌肉筋膜韧带等软组织对神经血管的影响。针刀松解椎旁肌甚至椎间孔外口的肌间隔，改善了局部血液循环，直接或间接地减除了对神经根的刺激和压迫；针对神经走行线路上软组织的粘连、挛缩和硬结进行松解，可解除对神经干的刺激和压迫、改善局部血液循环。手法矫正小关节紊乱，恢复脊柱功能单位的正常解剖结构，同时也改变了突出物与神经根的位置关系，减轻或消除了对神经根的压迫、也就减轻或消除了疼痛。
一位应县砖窑工人，患腰椎间盘突出症，腰痛剧烈、已经三天三夜没有睡觉，进针刀治疗室时，一手扶膝一手扶墙弯着腰走路。不能平卧，只好站在地上趴到床上治疗，做完针刀后，其痛若失，腰椎屈伸自如。可见他腰痛的主要原因是椎旁肌的痉挛、粘连所致。
针刀治疗的腰椎间盘突出症是以椎周软组织损伤为前提，对肌肉紧张、短缩、粘连、疤痕、压痛点明确者疗效好，而对于腰肌无力型、或找不到压痛点的椎管内型则效果差。
3.针灸刺激与针刀松解
针刺腧穴以疏通经络气血为主，圆利针刺激神经根、干是中医针具与西医解剖的有机结合，针刀松解粘连变性的软组织损伤，三者各有所长，关键在运用针具的人。针刀本身就兼具针、刀、针与刀的三大作用，所以针刀疗法是治疗腰椎间盘突出症的首选。
4 、稳定三角与平行四边形
椎间盘与椎体形成的纤维软骨关节，即椎骨间关节为顶角（ A ），两个关节突关节，即后关节为两个边角（ B 和 C ），三者共同构成的三角形骨架，对维持脊柱的稳定性和灵活性具有重要意义，称之为稳定三角，又叫做脊柱三点支撑系统，或三点连接支持系统。椎骨间关节和两侧后关节形成了稳定三角，在内源性稳定和外源性稳定系统处于动态平衡时，是相对稳定的。但是，当两个系统任何一个平衡遭到破坏时，都会引起腰椎的失稳。
其实这不是三角形不稳定，而是平行四边形在起着负面的作用。我们习惯了关注稳定三角，却忽略了和这个三角同一个底边的另一个三角：棘突（ D ）与椎间盘相对应，连接棘突至两个后关节，正好形成了又一个三角形。这两个三角形就组成了一个平行四边形。（见下图）于是，原来的相对稳定三角形就变得不稳定了。
棘突上和棘突两侧附着有众多强有力的肌肉，当棘突一侧的肌肉发生痉挛、粘连及短缩时，就会导致棘突两侧的力平衡失调，牵拉棘突偏向一侧，引起后关节错位。后关节的错位势必会引起椎体和椎骨间关节发生移位，这就更加重了椎间盘的退变。实际上，椎旁肌牵拉棘突比牵拉后关节更容易的多。
同样，可利用这个原理，松解棘突两侧紧张、痉挛及短缩的软组织，用反方向的手法将偏歪的棘突推回到正常的解剖位置，则可矫正后关节，同时也调整了椎间盘纤维软骨关节。至于能否让突出的椎间盘回纳或部分回纳，一直是一个有争议的问题。
5 、神经定位与经络走行
（ 1 ） L 3/4 椎间盘突出压迫 L 4 神经根：腰背痛、髋关节痛，大腿外侧及小腿前侧痛，小腿前内侧麻木。查体： L 3/4 旁叩击痛，并向大腿前侧放射，股神经牵拉试验阳性。
（ 2 ） L 4/5 椎间盘突出压迫的是 L 5 神经：腰背痛、骶髂部痛，向下肢放射至大腿和小腿的后外侧面疼痛，踇指趾背伸力减弱。查体： L 4 、 5 椎旁可有压叩痛，并向下肢的后外侧放射，直腿抬高及加强试验阳性。
（ 3 ） L 5 /S 1 压迫 S 1 神经根：腰背痛、骶髂部痛、髋痛，向下肢放射至大腿、小腿的后外侧及足跟痛。
（ 4 ）中央型一般在 L 4/5 或 L 5 /S 1 之间：压迫马尾，出现马尾神经综合征，腰痛及双下肢后外侧疼痛、麻木，会阴区麻木，大小便功能障碍，双侧跟腱反射消失。
（ 5 ）从以上可以看出： L 4 神经根受损的疼痛部位与足厥阴肝经走形一致； L 5 神经根受压的疼痛部位属于足少阳胆经； S 1 神经根受压迫的临床表现就在足太阳膀胱经上。
6 、椎间盘突出的位置与神经根压迫的关系（ 1 ）腰段神经根呈直角穿出硬膜囊，向下走行，在椎弓根下方离开椎管。
（ 2 ）根据椎间盘突出的位置，压力可作用于穿出神经根或下行神经根。
（ 3 ）远外侧或神经根孔外椎间盘突出可对穿出神经根造成压迫。如 L 4/5 神经孔外的椎间盘突出可压迫 L 4 神经根。
（ 4 ）中央型、后外侧型、关节下型或神经根孔型椎间盘突出可压迫下行神经根。如 L 4/5 神经根孔处的椎间盘突出可压迫 L 5 的下行神经根。
7 、针刀常用治疗点
（ 1 ）病变椎间盘相应的棘间、关节点，，如 L 4/5 , L 5 /S 1 棘间、脊旁点。脊旁点在脊中线旁开 1. 5cm 处，压痛或向下放射点，针刀依次松解骶棘肌、小关节囊、横突间肌
。
（ 2 ） L 3 横突尖。
（ 3 ）骶髂关节。
（ 4 ）臀上皮神经点。
（ 5 ）髂腰韧带髂嵴点与横突尖。
（6 ）梨状肌坐骨神经出口处压痛点。
（ 7 ）骶骨外缘压痛点。
（ 8 ）沿着坐骨神经走行线路上的压痛点，多见于环跳、居髎、承扶、殷门、风市、委中、承山、飞扬、阳陵泉、阳丘、阳辅。
（ 9 ）久治不愈的顽固者，松解内收肌起点。
8 、关于椎间孔外口松解
针刀治疗腰椎间盘突出症有一刀法，就是指椎间孔外口松解法，对以神经根周围软组织无菌性炎症、粘连为主或椎间孔外口纤维隔挤压神经根者效果明显。
（ 1 ） L 4/5 椎间孔外口定位法：在 L 4/5 棘间划一水平线，从髂后上嵴内缘（女性再略向里）做一脊柱中线的平行线，两线的交点就是进针点。
（ 2 ） L 5 /S 1 椎间孔外口定位法：在 L 5 /S 1 棘间划一水平线，从髂后上嵴内缘（女性再略向里）做一脊柱中线的平行线，两线的交点就是进针点。针刀松解：从上点进针，针刺方向斜向头侧、脊柱侧，依次通过皮层、皮下组织、浅深筋膜、骶棘肌、横突间肌、椎间孔外口、纤维隔。逐层松解，当感觉刀下有坚韧的弹性阻力时，有的患者会出现触电感，此时应稍微移动刀锋，再稍向里切割数刀后出针。经验不足者，可针刀治疗前选用麻药，利用注射器可回吸的特点，逐层深入、边进针边回抽，既可先探查、感知进针的深度、角度及异常变化，还可避免损伤血管、神经。
9 、与骨盆旋移的关系骨盆旋移与腰椎间盘突出症关系密切，究竟哪一个发病在前，很难确定，临床上两个疾病常常同时出现，治疗时要统筹兼顾。否则，腰椎间盘突出症就不容易治愈、或者远期疗效不好。
10 、鉴别诊断
注意排除结核、肿瘤、周围血管疾病、盆腔疾患等。笔者曾治疗一例 30 多岁的经产妇，顽固的腰痛伴左下肢疼痛，按腰椎间盘突出行三次针刀治疗，无效，后确诊为左股深静脉栓塞。也遇到 CT 报告腰椎间盘突出的下肢疼痛麻木无力的患者，最后行椎管内肿瘤手术摘除。可见教训与经验同样重要。
11 、椎间盘突出与椎管狭窄的关系
椎间盘突出到椎管内且突出物较大时，就会引起椎管狭窄，加重治疗的难度。北京一老人患腰椎间盘突出症、椎管狭窄，专程来太原治疗，经三次针刀治疗后，腰痛消失，左下肢疼痛麻木基本消失，间歇性跛行明显改善，出院时还写了一份感谢信。但回到家不到一个月，就复发了。
不过也有效果好的，在陕西神木治一腰椎间盘突出、椎管狭窄患者，下肢疼痛剧烈，从影像学来讲，具备典型的手术指征，多方治疗无效，省人民医院要求住院，患者害怕手术，要求针刀治疗，第一次针刀术后疼痛明显减轻，隔 7 天一次，又治疗两次，临床痊愈。
12 、患者注意事项
平时睡硬板床、针刀治疗后卧床休息、治疗前三天最重要。
注意饮食起居，饮食宜清淡、百天内忌房事，否则不易痊愈、或以后经常复发。
生活工作中注意姿势，避免前屈位活动或负重，有研究通过对椎间盘测压发现：脊柱负荷在站立时： 100 ％，站立前屈： 210 ％；坐： 150 ％，坐位前屈： 270 ％；当站立持重 20kg ，腰椎负荷： 210kg ；弯腰持重同一重量，腰段脊柱负荷： 340kg 。由此可见，避免腰椎前屈对预防椎间盘的和腰椎的退变或损伤具有重要意义。

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