肩关节
肩关节结构特点
肩关节是上肢的根性关节。
肩关节在功能上是一个多关节复合体。完成肩关节的功能活动。将涉及盂肱关节、肩胛胸壁关节、肩锁关节、胸锁关节等多个关节之间的相互协同配合。肩胛盂窝浅，关节活动度大，使得肱骨头容易向关节盂窝以外的各个方向移位。也就是说，肩关节是以其稳定性的减小来换取较大的活动度。
上肢骨结构的根在肩胛骨，而肩关节与躯干的骨性连接只有长长的锁骨通过肩锁关节和胸锁关节来完成，故肩关节的稳定性较差。肩锁关节也常发生位置改变，或因暴力损伤而脱位、半脱位。
肩胛骨的位置状态与肋骨、锁骨及胸骨的位置状态有着直接的关系，同时也显著受肩关节周围软组织状态的影响。相关软组织对肩胛骨的影响甚至大于相关骨结构对肩胛骨的影响。
由于肩关节活动度大，骨性连接结构薄弱，所以，肩部肌群的作用就尤其显得突出。肩部骨结构移位常引起肩部软组织慢性损伤，而肩部软组织的损伤也会导致肩部骨结构发生移位及功能障碍。
常态下，肩关节没有支撑重力的承重需求，其关节面所受之压力除了外力以外，主要是来自肩袖、肱二头肌、肱三头肌、三角肌等跨肩关节肌肉的收缩力。
肩关节的活动能力是肩关节和肩胛胸壁关节两者活动能力的叠加，故在诊疗肩部疾患时，除了注意检查肩关节的活动功能外，还要密切注意肩胛骨的位置与活动状态。
肱骨移位的常见病因、触沴方法、移位类型与整复手法
1.常见病因：除了暴力作用以外，肱二头肌、肱三头肌、肩胛下肌、胸大肌、肩袖、肩关节囊等上臂及肩部主要软组织中部分肌肉的挛缩与强力收缩，都有可能牵拉尺、桡骨顶推肱骨向近端移位，或直接牵拉肱骨发生移位。在肩峰的阻挡及手臂用力的方向变化下，肱骨移位的方向又会出现新的变化。这些都是引发肱骨移位的常见原因。
2.触诊方法：患者取坐位,医者站立于患者身后，用双手食中指触摸患者肱骨头及其与肩峰的相对位置状态、肩关节间隙大小，摸肱骨结节间沟及肱二头肌长头肌腱的位置。
患者坐位，患肢外旋，医者坐于患者后外侧，摸患者肱骨内、外上髁的位置状态。
3.移位类型
（1）肱骨向上移位:表现为肱骨头与肩峰之间距离过于狹窄。
在肱骨头被手法作用力前后推移时，三角肌下关节僵硬,关节间隙狹窄，活动不利。这是诸多肱骨移位类型的基础形态。
（2）肱骨内旋移位:表现为在解剖位下肱骨处于向内旋转的状态。
在体征上，上肢自然下垂时，手臂常呈内旋位,手掌心偏向内后方或后方。这是最常见的肱骨移位类型之一，常与肱骨头或向前、或向后、或向内、或向外移位相伴发生。
(3)肱骨外旋移位:表现为在解剖位下肱骨处于向外旋转的状态。
在体征上，上肢自然下垂时，手臂常呈外旋位，手掌心自然偏向前方。
(4)肱骨头前移位:在手臂自然下垂体位下，触诊可以发现，胧骨头显著超出肩峰前缘而向前突出。
肱骨头前移位时，肱三头肌紧绷，肢二头肌肌腱也因肱骨头向前的顶推而僵硬紧绷。这也是最常见的肱骨移位类型之一。
(5)肱骨头向内移位:表现为肱骨头与肩胛盂之间间隙狹窄，肩峰外侧缘下方空虚。
肱骨头向内移位常见于外伤性盂肱关节炎、肩骨关节炎、类风湿肩关节炎等。
(6)肱骨头外上移位:表现为肱骨头向外侧并向上移位。肱骨头向外侧突出显著超过肩峰外侧缘。
此型移位常与肩部运动性损伤有关。
(7)肱骨头后移位:表现为肱骨头向肩关节后侧突出（图13-1)。
此型移位常与暴力外伤有关。检查可见肱三头肌僵硬紧绷、肩峰前缘下方凹陷而肩峰后缘下方饱满。
(8)肱骨头综合性移位:通常以肱骨上移并伴有或向内、或向外旋转，同时兼有或向前、或向后、或向内.或向外移位，是肱骨移位的临床常见类型。
4.整复手法：肱骨移位常用柔性正骨“指推法”及抻筋手法进行整复调理。
“东方柔性正骨疗法”上肢口诀中“牵撤法诀不换”“骨正间开为盼”两句.，明确指出了上肢骨移位整复中“撤”法的重要性和“骨正间开”的整复目标。
(1)指推法:指推法之“皮外骨拿提手法”（即牵撤法)通过移骨以撤力。
运用“皮外骨拿提手法”，逐节下撤掌指骨、腕骨、尺桡骨和肱骨，使上肢各骨向远端移动归位，增大并恢复正常的肩关节间隙。
由于肱骨头上移是肱骨移位的最常见、最基本形态，所以“撤”法在上肢手法中运用最多。
以患者右侧肱骨移位为例。操作时，患者取坐位，医者坐于患者右后侧，左手扶持患者右侧肩峰，右手拿住欲撤之肱骨远端的内、外上髁，向下做拿提手法,牵动肱骨向下移动。
指推法推肱骨头复位。在上述“皮外骨拿提手法”（牵撤法）移骨撤力的同时，医者扶持患者右侧肩峰的左手，其拇指和食指分别置于患者肱骨头前后部，根据患者肱骨头前、后、内、外移位的具体类型，反向推动肱骨头归位。
若肱骨存在旋转移位，则医者左手扶持肩峰不变，右手从肘窝侧握持患者肘部，食中指和拇指分别置于患者的肱骨内上髁和外上髁前面和后面，在稍向远端拿提(牵引）的情况下将肱骨向内或外旋转，使肱骨相对于上肢皮肉结构发生旋转移动而归位。
(2)推摇法（动态指推法):肩关节推摇法可以有两种具体方法，一种的动作特点足“近推远摇”，另一种的特点是“把着上臂摇肩膀”。
近推远摇:患者取坐位，医者坐于患者左后侧，右手扶持患者左侧肩胛骨肩峰处，拇指和食指置于肱骨头前后部，左手握持患者肘部，在稍后远端牵引的情况下前后摆动肘部以摇动肩关节。在摇动过程中，右手拇食二指协助推动肱骨头以增大肱骨头的活动范围，逐渐松解肩关节部粘连挛缩的软组织，达到肱骨复位、增大肩关节间隙的目的。
把着上臂膀；患者取俯卧位或仰卧位，医者坐于患肢旁，双手从两侧握持患者上臂近肱骨头端,双手配合活动肱骨，做左右横向或上下方向或环转摇动，以松解肩关节周围粘连或挛缩的软组织,调整肱骨位置以归位。
⑶抻法:抻法理筋，谓之松筋撤力，我们形象地称为“松缆绳”。
即有针对性地松解牵拉肱骨移位的主要软组织。
如抻开肱三头肌盂下结节处的筋结和肱三头肌僵硬挛缩的远端肌腹或肌腱，可有效缓解牵提肱骨头向上移位和向前移位的力，为肱骨头的归位创造现实条件。
如抻解肱二头肌肌腹及其止点处筋结,并松解冈上肌、三角肌，可以有效帮助肱骨归位。
肩胛骨移位的影响因素、触诊方法、移位类型与纠正手法
对肩关节力学紊乱状态的分析，普遍受到关注的是肱骨移位对肩关节结构及功能的影响，而肩胛骨移位远未受到足够的重视。
“东方柔性正骨疗法”认为，肩关节是上肢的根性关节，而这个根性关节本身的根，是在肩胛骨。也就是说，肩胛骨的位置及其力学状态，对上肢其他组织结构的位置与功能状态有着重要且直接的影响。肩胛骨是联系上肢与躯干的枢纽。
肩胛骨的位置状态及其功能，可以与髂骨相类比。只是由于躯体横行与直立的不同，使得肩胛骨与髂骨的功能出现重大分别。但是，肩胛骨之于肢结构与髂骨之于下肢结构的关系及意义，却是相似而等同的。
1.影响因素
(1)外力作用:外力作用导致肩胛骨移位，是肩胛骨移位的最常见原因。
除了肩部受到直接与间接暴力作用而导致肩胛骨移位以外，侧卧时床面应对人体重力而对肩胛骨及肱骨近端产生的顶推力，是导致肩胛骨移位的主要非暴力因素。
如同前面讨论的其他部位暴力损伤一样，肩胛骨在受到暴力作用后，人们通常关注的是在肩部软组织损伤或骨折或关节脱位等方,对于肩胛骨受力后的病理性移位，常见漏诊。
特定的睡卧姿势引发的肩胛骨移位，其病因有着极强的隐匿性。病因的追溯难以穷究，则其治疗也难以彻底。
（2）相邻骨结构移位的影响：肋骨的顶推是肩胛骨位置异常的主要原因之一。2-4肋的翻转会顶推肩胛骨向仰头方向移动,5-7肋翻转可能把肩胛骨顶推向前上的位置。
·胸椎曲度的异常对肩胛骨的位置状态有着直接影响。胸椎曲度减小使肩胛骨前倾角度减小，胸曲过大会使肩胛骨前倾角度增大。
·锁骨移位及其肩峰端变形,与肩胛骨位置异常关系密切。胸骨柄位置状态异常，也可能通过锁骨影响肩胛骨。
·肱骨头与肩胛盂构成肩关节，肱骨头顶部与肩峰下面构成三角肌下功能性关节面,肱骨向上伴或前或后或内或外的移动将顶推肩胛盂及肩峰使肩胛骨随之发生移动。
（3）软组织因素:肩胛骨除了与锁骨形成单一的、非常薄弱的骨性关节连接
外，其位置状态完全由其四周软组织的牵拉状态决定。
·肩胛提肌:上提肩胛骨。
·斜方肌:内收肩胛骨。
·菱形肌:上提、内收肩胛骨。
·前锯肌:从肩胛骨腹侧面拉肩胛骨向前、外、下方。
·胸小肌:从喙突处向前下拉肩胛骨。
·肩胛下肌:从肩胛骨腹侧面拉肩胛骨向前、外、上方。
·大圆肌:从肩胛骨背面拉肩胛骨向前、外、上方。
·冈下肌、小圆肌:从肩胛骨背而向外拉肩胛骨。
·冈上肌:向外、下方拉肩胛骨。
·肱三头肌：从盂下结节处向下拉肩胛骨。
人体习惯性的姿势及工作、运动时特定的用力方式,将会选择性地增强某部分肌肉的收缩过程，导致肩胛骨四周肌力失衡而出现肩胛骨移位。
2.触诊方法：患者取坐位，医者站立于患者身后，触摸双侧肩胛冈、肩胛骨内上角、肩胛骨内侧缘、肩胛下角及肩峰端的位置状况,并触诊肩锁关节的对合状态。
3.移位类型：肩胛骨在各种因素作用下，可发生沿胸壁上下、内外方向的移位。
肩胛骨在发生这些类型的移位时，由于肩锁关节的限制作用，肩峰端移动幅度相对肩胛骨其他部位而言较小,因此在某种程度上有些移动原点的意味。但是，肩胛骨的移动又很难纯以肩锁关节为原点进行旋转移动，而胸锁关节的存在可以让锁骨在一定程度上随肩胛骨的位置改变而发生移动。
肩锁关节对位异常为临床常见，因而肩胛骨与锁骨之间也会存在相对位置变化。
（1）肩胛骨向上移位:表现为肩胛骨位置较髙，其前倾角度较大。
这是最常见的胛骨移位形态,大多与胸椎序列紊乱、胸曲增大、肋骨翻转、肩胛提肌及胸小肌挛缩紧绷等有关。
（2）肩胛骨向下移位:肩胛骨位置较低。此型通常为肩胛随胸壁肋笼状态而动，与胸曲平直甚至反张、肋笼仰角过大或扭曲有关。
（3）肩胛骨外旋移位:表现为单侧或双侧肩胛骨位置偏向外侧。由于胸廓形状的缘故，肩胛骨在向外移位时,通常伴有向前方旋转，故其外移时呈外旋状态。
若单侧肩胛骨外移，则双肩胛骨内侧缘与脊柱距离不等宽，而此时胸椎若位置状态正常，则与脊柱距离较宽侧肩胛骨存在向外移位。
双肩胛骨随胸廓旋转而移动，也可能出现双肩胛骨内侧缘与脊柱距离不等宽状况，但此时多节段胸椎常存在单向旋转。此时双侧肩胛骨均有移位，肩胛骨内侧缘与脊柱距离较宽侧肩胛骨外移，对侧肩胛骨内移。
若双侧肩胛骨对称性外移，如羽翼一般生于两侧，则通常为先天性翼状肩胛骨。
“剃刀背”畸形，为肩胛骨被胸椎侧弯突起侧肋骨顶推而向外、上方向移位，以致同侧肩胛骨内侧缘由于被顶推而耸立，形似剃刀之背部形态。
（4）肩胛骨向内移位：表现为单侧或双侧肩胛骨向脊柱方向移位。
双侧肩胛骨对称向内侧移位而没有明显症状者，常属先天因素。此状态下，双肩胛骨如两块门板般平贴于背后。
单侧肩胛骨向内移位者临床常见，常与肩部外伤史有关。睡觉时的侧卧姿势压迫、推挤肩胛骨向内移位，为最常见的隐匿性病因。肩胛骨向内移位时，也常伴肩锁关节骨端隆起变形，此乃肩胛骨受外力作用后向内移位，进而长期持续顶推锁骨远端所致。
（5）综合性移位：肩胛骨综合性移位为临床常见。
当脊柱存在较大侧弯时，胸椎弯曲侧肩胛骨通常存在随肋骨位置变化而相应发生内向、下方移位；胸椎侧突一侧肩胛骨的内侧缘会向后凸起而成“剃刀背”畸形。
4.肩胛骨活动性降低：肩胛骨活动性降低主要表现为肩胛骨与胸壁粘连，同时也可能存在盂肱关节活动度异常。
肩胛骨与胸壁粘连的机制是肩胛下软组织粘连、僵硬，肩胛骨的独立活动能力显著降低。肩胛骨与胸壁粘连通常伴有肩袖等盂肱关节周围肌群及肩关节囊粘连。
肩胛骨活动能力降低常见于肩关节周围炎冻结期等。
5.整复手法：肩胛骨移位的整复过程包括推移肩胛骨归位、整复相关骨移位及抻解相关软组织。
（1）指推法整复相关骨移位：根据“东方柔性正骨疗法”四大“程序法決”之整复原理，发现肩胛骨移位后，依“撤、领、整、纠”的顺序，依次展开整复程序。
所以，对与肩胛骨移位直接相关的胸椎序列及曲度、肋骨与肋笼状态、锁骨、上肢骨等骨结构的整复，成为“撤、领、整”程序的主要内容。而胸椎曲序的整复，必然涉及骨盆、腰、颈的检查与调整。
（2）指推法推移肩胛骨归位：在相关骨结构整复以后，再来进行“纠”法程序。
运用指推法，根据肩胛骨移位方向，有针对性地直接反向推移，使之精确归位。
（3）抻解相关软组织：采用“抻”法松解肩胛骨周围挛缩、粘连的软组织。胸大肌、胸小肌不能放过，尤其是肩袖肌群，应认真对待，分层次予以抻解。
（4）推肩胛骨法合缝归槽：“东方柔性正骨疗法”动态指推法之“推肩胛骨法”，通过从上下两个方向发力，推动肩胛骨上下活动，“骨动筋伸”，可以活动、滑利肩胛胸壁关节，使软组织更好、更快地恢复结构与功能状态，筋骨协调，合缝归槽。
（5）肩部掌压法移骨松筋：运用“东方柔性正骨疗法”掌压法之“坐位弹性压肩峰法”和“俯卧位掌压肩胛骨法”，移骨松筋，对肩背部肩胛骨周围深层软组织可以有很好的松解作用。
“坐位弹性压肩峰法”是在坐位体位下的肩部掌压法。
以左肩为患肩为例。患者取坐位，医师站立于患者左肩后侧，以左手(辅助手）扶握患者左侧上臂，右手(操作手)手掌小鱼际部以一定频率掌压患肩肩峰部位，使患肩肩峰出现向下的弹性往复移动。
“俯卧位掌压肩胛骨法”，是患者取俯卧位，医者站立于患肩旁侧，用右手（操作手）手掌小鱼际部以一定频率掌压患肩肩胛冈，使肩胛骨出现向上或向内或向外侧的往复滑动。
锁骨移位的触诊方法、移位类型与手法调整
锁骨是上肢带骨地重要组成部分，是肩肿骨与躯干之间的唯一骨性连接结构。
1.触诊方法：患者取坐位，医者站立于患者身后，双手食中指分别从颈部两侧开始触诊锁骨体，沿锁骨向内至锁骨胸骨端，触诊锁骨胸骨头突起的棱角，比较双侧锁骨头的相对位置状态。再沿锁骨体向外，触诊锁骨肩峰端的位置状态及肩锁关节状态。
2.移位类型
（1）锁骨前旋：锁骨前旋时，锁骨沿自身长轴向前旋转，锁骨肩峰端扁平的骨面向前倾斜，锁骨后缘翘起，锁骨肩峰端平面与肩峰平面不在同一平面上而呈交角。
（2）锁骨后旋:锁骨后旋时，锁骨沿自身长轴向后旋转，锁骨肩峰端扁平的骨面向后倾斜，锁骨前缘翘起，锁骨肩峰端平面与肩峰平面不在同一平面上而呈交角。
（3）锁骨内移:锁骨向内移动，即锁骨整体向人体中轴线方向平移，通常是随胸骨柄向对侧移动或由同侧肩峰向内顶推所致。
（4）锁骨外移:锁骨向外移动，即锁骨整体向远离人体中轴线方向平移，通常是随胸骨柄向同侧移动。
（5）锁骨后移:锁骨之外侧端向后移位，即向贴近冈上窝方向移位。
（6）肩锁关节半脱位或脱位:伴随着肩锁韧带的撕裂或断裂，可见肩锁关节半脱位，甚至完全脱位。
3.手法调整
（1）指推法纠正锁骨前后旋转:患者取坐位，医者站立或正坐于患者后面。以双手分别扶住患者双肩，用拇指从后向前或从外向内按住锁骨肩峰端向上翘起的侧缘，向下徐徐按压至于肩峰面平。
（2）指推法纠正锁骨左右移位:患者取坐位，医者站立或正坐于患者后面，以双手食指或食中指分别从两侧吸定双侧锁骨近胸段或锁骨头端，然后根据两侧侧锁骨内外移位的方向，徐徐发力，推动双侧锁骨归位至双侧锁骨头位置对称居中。
（3）指推法纠正锁骨肩峰端向后移位:患者取坐位，医者站立或正坐于患者后面，以双手分别扶住患者双肩，用拇指从后向前推按住患侧锁骨肩峰端后缘，徐徐推其向前；或用食指从锁骨后缘向前推锁骨，至与健侧锁骨位置对称。
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