表里合病是一个专题，之前都是讲单一经，容易讲，一旦涉及合病、并病，疾病就相对复杂了，需要综合全面考虑，甚至治疗的时候要有轻重缓急的区别，如先表后里还是表里双解，还是先救里再救表。前面讲的麻黄与石膏配伍，以大青龙汤为代表的，也是表里合病，是太阳阳明合病。《医宗金鉴》曰：“热者以辛凉发其汗，大青龙汤；寒者以辛温发其汗，小青龙汤。”今天讲的小青龙汤，是太阳太阴合病。
小青龙汤见于《伤寒论》2条，《金匮要略》3条，共5条，我们来温习一下
40．伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
本条给我们的感觉有两个：第一，伤寒表不解、心下有水气，已经明确指出这是一个外邪里饮的病机呀，就是太阳太阴合病。第二个或然证之所以这么多，正是由于水饮在里，水气互结，而导致各种各样的症状表现。
41．伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
通过这一条我们知道。小青龙汤中是属于外邪里饮，整体用药偏于辛温，辛温解表、辛温来温化水饮，整体来说是属于阴证的痰饮水湿，必然是不存在明显热象的。因此虽然发热，但不渴。这里的不渴就说明是属于阴证，而不是阳明病。所以我们明白小青龙汤证的时候，往往是没有明显热象，不存在口干口渴口苦的内热表现的。
咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。
咳逆依息不得卧，这里的病机仍然是痰饮水湿，上迫于肺，影响到了肺的宣发肃降，从而出现了咳逆依息不得卧。这种表现非常类似于我们现在所谓的心功能衰竭时候的症状表现，端坐位呼吸。当然临床不是所有的心功能不全的咳逆依息不得卧，都能用小青龙汤来治疗的，还是要看是否存在小青龙汤证。有小青龙汤证自然可以用。
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。
溢饮的病机呢，在《金匮要略》里面说的很清楚，饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。既然病机是当汗出而不汗出。那么治法，自然是因势利导让身体汗出，不论是大青龙汤还是小青龙汤，都是发汗的，都是可以治疗溢饮的。当然还是要进一步去辨证，是大青龙汤证还是小青龙汤证。
妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之。
本条突出了有水饮先治疗水饮的重要性。因为水饮郁阻气机，水饮不去，气机不畅，痞自然难愈。
我们先看一个医案，这是《温病条辨》里面的条文，四十七、秋湿内伏，冬寒外加，脉紧无汗，恶寒身痛，喘咳稀痰，胸满舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀，小青龙汤主之；脉数有汗，小青龙去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，减干姜，加麻黄根。
我们来看，开头“秋湿内伏，冬寒外加”，已经指出这是一个外邪里湿，外邪表现为脉紧无汗，恶寒身痛，典型的太阳表证。同时存在“喘咳稀痰，胸满舌白滑，恶水不欲饮，甚则倚息不得卧，腹中微胀”，都是痰饮水湿，内阻气机的表现，上迫于肺表现为喘咳，阻滞胸中气机而胸闷、腹胀，舌白滑、恶水不欲饮，都是典型痰饮水湿表现。因此这是典型的太阳太阴合病，外邪里饮证。代表方呢就是小青龙汤。
吴鞠通自己注曰：以脉紧无汗，为遇寒而发，故用仲景先师辛温甘酸之小青龙，外发寒而内蠲饮。既往我们都认为温病与经方属于两条路，其实我们要知道温病家也是临床大家，学中医也都是从伤寒学起的，比如公认的叶天士、吴鞠通是历代学伤寒最好的医家代表。
下面，我们通过几个医案来看看小青龙汤的临床应用。
医案一
刘某，女，56岁。2017年5月就诊，1年半前着凉后出现咯吐痰白量多，无明显咳，属于嗽证。有鼻后滴流，有夜间侧卧鼻塞，口中和，但口中灼热感，有胸闷，纳可，二便调。脉沉结代。舌暗苔薄腻。
辨证考虑外邪里饮，太阳太阴合病，小青龙汤加减。
小青龙加石膏汤合茯苓杏仁甘草汤加减。麻黄10g，白芍10g，细辛6g，干姜6g，炙甘草10g，桂枝10g，五味子6g，苦杏仁10g，陈皮30g，茯苓30g，清半夏15g，生石膏30g，七剂水煎服。
那么一周后复诊，服药后痰量明显减轻，胸闷也减轻，鼻塞也减轻，考虑表证减轻，上方的麻黄减为6g。考虑水饮渐祛，但脉沉弦细弱，阴血不足，因此加上了生地黄、天花粉、浙贝母、红曲。
医案二
金某，男性，28岁，是个东北朝鲜族人，2017年4月就诊，主诉是胸闷呼吸不畅7-8年，咳嗽咯痰3-4年，痰白质粘量少，夜间有交替鼻塞，口中和，纳可，二便调，脉弦偏滑，舌暗苔薄微腻。
考虑胸闷呼吸不畅症状为主，同时存在着一个咳嗽咯痰，考虑痰饮水湿阻滞气机所致的胸闷呼吸不畅。因为有夜间交替鼻塞，所以考虑是一个太阳太阴合病，刚开始并没有给小青龙汤治疗，而是考虑以胸闷为主，气滞明显，所以选用了外台茯苓饮加减，因为外台茯苓饮行气祛饮的效果更好一些。在外台茯苓饮基础之上的加上生麻黄、杏仁、紫苏梗、清半夏。其中生麻黄是10g。
当时以为应该有效，而结果二诊的时候，说仍然胸闷呼吸不畅，补充有咽部异物感，仍然鼻塞。从六经辨证来说，太阳太阴合病，外邪里饮的诊断，没有问题，但此时鼻塞症状明显，有表先解表，那么考虑调整处方吧，因此调整处方为小青龙汤加减，把麻黄的量调整至15g。同时嘱咐加用辅汗法。
三诊的时候，诉服药当天，加用辅汗法，盖被啜粥后，汗出较为明显，然后胸闷呼吸不畅的症状，包括鼻塞、咽部异物感症状都明显减轻，自己说是近十年来感觉最为轻松的时刻。症状都在减轻，鼻塞已轻，继续以小青龙汤加减，同时把麻黄的剂量减为6g，加上了厚朴、茯苓，合入有半夏厚朴汤的方义，继续温化痰饮治疗。
医案三
河北的一个师姐，2017年7月，从微信里给我发来消息，说咳嗽半月有余了，用药一直效果不好，目前的症状是咳嗽咯痰，痰黏略黄，阵发性剧烈咳嗽，有时伴有喉中痰鸣，夜间加重。咳嗽时涉及小腹部两侧疼痛，平时怕风、怕凉、便秘，近两日感觉有口干，咽干，想喝凉水，咳嗽剧烈时伴有出汗，纳可，脉弦滑数。微信发来舌苔照片看着舌质淡边有齿痕。临床当中呼吸系统疾患，尤其要重视有无表证有无外感因素存在，这是和其它内科疾病不同的地方。遇到呼吸系统疾病，我都会询问有无表证，问她有没有鼻塞流鼻涕打喷嚏的情况呀？她说早上有轻微的鼻塞流涕不打喷嚏。
那这就很明显了，咳嗽咯痰、舌淡齿痕苔薄腻，晨起轻微鼻塞流涕，属于外邪里饮的小青龙汤，虚寒明显，加入炮附子，但是目前的有口干咽干痰黄，属于郁热，所以加上桔梗、生石膏。目前咳嗽剧烈时有汗出，所以麻黄用了小剂量8g。
第二天发来消息说昨晚服药一剂，症状明显减轻，胸部没有痰堵症状，咳嗽减轻，说原来喝的是半夏厚朴汤、柴胡桂枝汤、小柴胡合半夏厚朴汤加减，效果都不好，而且症状越来越重。服了这个方子一剂知二剂已的效果又让她感觉到了经方的魅力啦。主动发来消息说，可以把她当典型案例给同学们讲了。
医案四
是安徽阜南县中医院唐文童医师提供的，一个70岁的老年女性患者，2017年1月5日就诊，患者约四个月前感冒，服用清开灵颗粒之后，导致感冒不愈而继发的咳嗽咯痰，畏寒怕风，鼻流清涕，无汗，晚上8点到凌晨4点肠鸣、干呕、咳嗽、咯痰白稀痰，其中痰落地成水，不得平卧，彻夜难眠，纳差，口中和，二便可，舌淡有齿痕苔薄白，脉缓。唐文童医师自己分析这是一个太阳太阴合病，畏寒怕风无汗，鼻流清涕，辨证为太阳病，咯痰白稀痰落地成水、咳逆依息不得卧、伴干呕肠鸣，同时有齿痕，脉缓，这是水饮内停的太阴病，所以辨证为太阳太阴合病的小青龙汤证。
给予小青龙汤加入附子、茯苓、焦三仙，服三剂，随访症状已经减半，七剂服完诸症悉除，唐大夫在分析的时候也讲到这个病人在16年12月初诊的时候呀，从脏腑辨证诊断为气虚感冒，给参苏饮治疗无效，而17年1月份自己外出参加在石家庄举办的华北一期胡希恕经方研修班期间，本院的一个老中医诊治，开的健脾益气化痰止咳的方药，也毫无效果，等到唐大夫回来之后呀，一看这不是小青龙汤证吗？于是疗效很好。这是他在郑州举办华北二期的时候分享的一个医案。自己说自从石家庄站听了我讲解辨治呼吸病，再也不是见到咳嗽就开止嗽散了。
其实我们通过上述四个医案，大家会发现小青龙汤似乎没有那么复杂，其实很简单嘛，就是太阳太阴合病，我们之间反复强调过，痰饮水湿属于太阴病，是因为太阴病的基础上容易产生痰饮水湿，太阳太阴合病，里有水饮的时候，就是外邪里饮，属于表里合病的范畴，是太阳太阴合病，简称外邪里饮，这里的外邪指的就是太阳病，里饮指的就是太阴病的痰饮水湿，属于表里同治，一方面解表，一方面祛饮。病痰饮者当以温药和之，因此方中的半夏、细辛、干姜都是典型的常用的温化水饮的药物。加入五味子，一散一收，当然《神农本草经》说五味子味酸，温，咳逆上气。
外邪里饮代表方就是小青龙汤，如果水饮明显，同样可以加入茯苓、杏仁这样的药物增强疗效，痰饮水湿容易阻滞胸中气机，出现喘或者胸闷的症状的时候，我们可以在这个基础之上加上茯苓、杏仁、陈皮来增强行气化痰的治疗效果，所以小青龙汤临床并没有那么复杂，只要我们见到这是一个太阳太阴合病，外邪里饮的时候，都可以考虑小青龙汤方证。
需要注意，临床当中很多人会提出来小青龙汤的禁忌症，禁忌症在我们看来是不存在的，是因为我们强调的是辨证论治，有是证用是方，没有这个证自然不能用这个方了。不是小青龙汤证的，自然不能用小青龙汤，比如没有表证的时候，有热的时候，都已经不是小青龙汤证了，自然不能用了。如果有热的时候，水饮郁热的时候，那我们需要加入生石膏，就是一个小青龙加生石膏汤的方证啦。如果没有表证的时候，就需要去掉麻黄桂枝，就成了苓甘五味姜辛夏杏汤方证了。
友很好朋友
好好的