前面讲的几个方都是关于祛湿的，外邪里饮的。今天继续讲水饮。仲景论述痰饮较多，后世温病偏重于论湿。
苓桂术甘汤是最为基本的一张温化水饮的方子。虽然《金匮要略》中把苓桂术甘汤治疗心下有痰饮，其实按照我们目前体系来分，应该归为水饮更为合适。三仁汤之类的归为痰湿。
67．伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
《金匮要略》：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
我们发现苓桂术甘汤总共三条，伤寒论1条，金匮要略2条。我们可以认为是桂枝甘草汤加入苓术。苓术是一个最常用到的对药，我们都很熟悉，起到一个健脾祛湿的作用。因此我们需要分析一下桂枝甘草汤。
64．发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。
酸甘化阴，辛甘化阳，其中辛甘化阳的代表方就是桂枝甘草汤、甘草干姜汤。后世认为桂枝甘草汤温心阳，甘草干姜汤温脾阳。仲景条文中也指明桂枝甘草汤的病位在于心下悸。病机很清楚，是发汗过多，汗液丢失，导致的心阳不足。
一方面呢，汗为心之液，发汗过多，自然会损伤津液。而阳气是无形的，需要潜藏在津液当中。我们可以想象，同样水温下，一杯子的水和半杯子的水，谁蕴含的阳气热量更多呀？那当然是水越多的时候，它蕴含的阳气热量才会越多。你把杯子里面的水倒掉了，杯子里面自然就没有阳气热量了。津液丢失了，阳气热量随之减少。因此夏天我们出汗后，吹空调，会觉得很凉，就是因为汗出，不仅仅丢失了津液，阳气也在丢失。
因此，发汗过多，津液、阳气都在丢失，汗为心之液，心阳受损更为首当其冲。“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”都是心阳不足的症状表现。因此仲景给予桂枝甘草汤辛甘化阳温运心阳。剂量是桂枝四两、炙甘草二两。
胡希恕先生解释到，一方面是发汗后，津液不足，津血同源，津虚则脉管内血虚，不能养心而心悸，同时发汗过多，都是人体上半部汗出最多，人体下部体液就会往上，引起气上冲，波及到心，气上冲心同样也会心悸。所以，两个因素导致心下悸，用手按着舒服一些。桂枝甘草一方面辛甘化阳，同时桂枝有平冲降逆的作用。因此选用的是桂枝甘草。关于桂枝的平冲降逆作用，我们前面也谈了，桂枝在《伤寒论》中三个作用，一个辛温解表，一个平冲降逆，一个温化水饮。其中平冲降逆可以体现在下面两条：
第15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。
第117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。
都在说明桂枝有平冲降逆的治疗作用。
关于“叉手自冒心”。
第75条：未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚，故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。
这一条的“手叉自冒心”，和64条一个意思。同时也解释了，“叉手自冒心”的原因是“发汗过多”或者是“重发汗，虚，故如此”。同样是汗出过多所致。因此我们得出一个道理，没有表证的时候不可发汗，有表证的时候不可发大汗，达到“遍身漐漐微似有汗者益佳”即可，“不可令如水流离”，以免损伤津液，变证百出呀。
67．伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
我们发现苓桂术甘汤可以认为是桂枝甘草汤加入苓术。明白桂枝甘草汤后，我们来看苓桂术甘汤条文，就相对比较容易理解了。首先两个方证的病位都在心下。第67条冠名为伤寒。指的是太阳病的伤寒，所谓的麻黄汤证，本来应该发汗，但是错误的给予吐法、下法呀，属于误治。
这个患者本身还有水饮，是从《金匮要略》的条文中看出来的，比如“心下有痰饮”、“夫短气有微饮”。本身有水饮，误治不但表不解，反而导致水饮夹气上逆，也就是水气上逆，导致“心下逆满，气上冲胸”。心下，也就是胃脘部，水气冲于心下，心下逆满，满是满闷不通的意思，水阻气机。气上冲于头部，影响清窍，出现头眩的症状。所以我们后世临床中，一部分的美尼尔综合征可以从水饮论治。
本身有水饮，表现在脉上就是脉沉紧，《金匮要略》曰：脉得诸沉，当责有水。虽然经过吐、下的逆治，但表证未解、水饮未祛，这个时候发汗则激动水饮，出现“发汗则动经，身为振振摇者”。大家可以体会一下什么是身振振摇？是不是头晕、身体晃动呢。是激动水饮、水饮上冲所致。
这个时候，一方面表不解，一方面激动水饮，水气上冲。这个时候桂枝甘草汤平冲降逆，加茯苓白术利水。我们强调在有水饮的情况下，即使有表证，也要表里双解，如不解表，表不但不解，反而激动水饮，引起水饮上冲。如外邪里饮的小青龙汤，一方面要解表，一方面要祛饮。
苓桂术甘汤用桂枝甘草来发汗。那有人要问，为什么用桂枝来发汗呢？为什么不用麻黄呢？吐下之余、定无完气。原本是一个太阳伤寒，但是经过吐下的误治之后，损伤了人体津液，那么在津液虚损的情况下，即使有表，也应当微微发汗解表而愈，而不能用麻黄去发大汗了。所以我们会发现，在伤寒论中，凡是汗、吐、下之后的表未解，或者是津液已虚的表未解，都是用桂枝汤来发汗，而不再用麻黄汤了。即使在少阴篇的时候，麻黄剂量一方面要减少，一方面要用附子来配合。
《金匮要略》：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
金匮要略的两条，也不难理解。心下有痰饮，这里的痰饮是概指，以水饮为主，水饮上逆，除了心下逆满、起则头眩以外，气上冲胸，同样可以导致胸胁支满，但注意要和小柴胡汤证的胸胁苦满相鉴别。因此心下有痰饮是本，胸胁苦满、头晕、目眩是水饮上逆所致，属于苓桂术甘汤方证。,水饮在内，气机不通，可导致短气，所以祛饮即可，苓桂术甘汤主之。也说明苓桂术甘汤是祛饮的，通过利小便以祛水饮。
举一个胡希恕先生的医案（见《百年百名胡希恕》）：刘某，女，19岁，学生。初诊日期1977年10月3日:因眩晕、耳鸣、耳聋二月。某医诊断为“美尼尔氏综合征”，中西药治疗不效，已休学两月，托亲友而找胡老诊治。近头晕不能起，睁眼则晕甚，耳聋、耳鸣，口干不欲饮，时感胸闷心慌，舌苔白厚，脉沉细。
本案怎么分析呢？先辨六经继辨方证。首先本案口干不欲饮、舌苔白厚、脉沉细，都说明这是一个太阴病，有水饮。同时以头晕、耳聋、耳鸣的上部症状为主，属于太饮上逆所致，符合苓桂术甘汤辨证要点，其中胸闷心慌也是水饮上逆波及心脏所致。因此是一个苓桂术甘汤方证。因此胡希恕先生辨为：此寒饮上犯，蒙闭清窍，治以温中化饮，与苓桂术甘汤：茯苓六钱，桂枝三钱，苍术二钱，炙甘草二钱。
二诊10月12日:上方连服八剂，头晕已，耳鸣大减，耳聋好转。前方增桂枝为四钱、茯苓为八钱。三诊10月20日:上药服六剂，诸症已，因害怕再犯要求再服药巩固，嘱其不必服药。
小结一下，临床上，太阴病水饮证很常见，常常表现为舌淡齿痕、小便不利、口不渴或不欲饮水。在太阴病的水饮证基础上，如果水饮上逆较为明显，而表现为有气上冲、心下逆满、胸胁支满、头晕头眩、耳鸣耳聋等症状时候，说明痰饮水湿上逆，就属于苓桂术甘汤方证。从方证角度来看，苓桂术甘汤属于太阳太阴合病的外邪里饮，但表证相对较轻，所以只用桂枝来解表，没有表证的时候，也可应用。
用户评论