有关调补脾胃的几个问题（一）——补脾必先开胃

有关调补脾胃的几个问题
《难经》中说：“不能治其虚，安问其余。”说明治虚证用补法，是临床上的一个重要措施。前人在针对牌胃虚弱诸证，使用调补方法的问题上，有许多宝贵的经验和不同见解，归纳起来，主要有二种观点：一个是以“先天说”为基础的“补脾不如补肾”说；一个是以“后天说”为基础的“补肾不如补脾”说。补肾的代表人物为明代的赵养葵；补脾的代表人物是金元四大家之一的李东垣，其后还有一种观点，认为脾肾都重要，在临床上主张“脾肾双调”。此外，还有少些学者认为肺、脾、肾都重要，如绮石在《理虚元鉴》中治疗虚损证，主张不仅要脾肾双调，而且要兼补肺气。这些学派的学术交流，大大丰富了调补脾胃的理论与实践。后世有较多的医家推崇以后天说为基础的“补肾不如补脾”说，理由是肾虽是人体之根本，但先天还是依赖后天的水谷之精微不断滋养。至于“脾肾双调”说，实际其中还是以脾为主的；就是主张还要补肺的论点，其重要之处还是在脾。因为无论补肾或补肺的药物，首先都必须经过脾胃的运化方能吸收，如果脾气虚弱，则虽有峻补之剂，也不能吸收生效。因此，补脾又是补法中的一个重点。另一方面，脾虚又是导致多种“虚证”发生的根源之一，因为“脾胃为后天之本”、“气血生化之源”，脾和五脏的关系极为密切，脏腑百脉的滋养运行，都需依赖脾胃运化水谷，提取精微来支持供养。如果脾胃不足，则不仅不能益气生血，反而脾胃自病，而且还可影响它脏发病。如脾气不足，可影响及肺而肺气亦虚，少气懒言……；脾阴不足可影响及大、小肠，使之腹胀、便结……；脾阳不足可影响及肾，或肾水泛滥而为水肿，甚则失精、梦遗，脾虚不能益气生血，又能影响及心，心失血养而失眠、心悸、证忡……；在脾的本脏来说，病理变化重点在“湿”，湿聚为水，或痰饮、或水肿等等临床症状的出现。使用调补牌胃的方法，则不仅能起到益气、生血、去湿、化痰等作用，而且还能治疗因脾虚而影响到其他脏腑致病所发生的正候。下面从以下几方面天天见解：
一、补脾必先开胃
胃主纳、脾主化，脾主升清，胃主降浊，饮食或药物的摄入，要达到取得营养或吸收药的目的，首先必通有正常的胃纳。假使胃不能纳，那么，脾就不能化，不能化则饮食不能运化成精微，营养脏腑百脉；药物也不能被吸收而发挥效用。因此，胃的受纳是脾运化的基础，面脾的运化又是使胃能不断受纳的必须条件，二者相互配合，才能完成消化、吸收、输送营养、药物的任务。胃之所以能纳，是依靠胃气的作用。“人以胃气为本”，如果胃气衰败，就会严重影响人的纳食功能，这种胃气衰败多出现在某些重病的严重阶段，主要表现为食欲全无（但在某些外感病则除外)，其他则有随之发生的一系列严重症状，如大肉尽脱、舌光如镜、脉细弱无力等等。现在我们讨论的胃不能纳，不是指这种胃气衰败的现象，而是指临床更为常见的胃气不开之证。胃气不降，其气塞闭或上逆，故不能受纳。胃气不降的原因有多种，如果不消除这些原因，那么，胃气就不得开而纳食，在这种情况下使用补脾的药物，因其饮食尚不得纳化，补剂自然更难接受而无益于身体。如果勉强服之，不仅收不到补益之功，反而会使胃气更加闭塞，在这种情况下的一个重要治法，就是开胃法。
开胃法的方法有多种，必须针对胃气不降或胃气闭塞的原因，立法选方凡外感之病，外邪一除，则胃气自和，因此，解表是其主要方法。另外还有芳香开胃法和养阴开胃法，一般来说，芳香开胃法在临床上应用较为广泛，因为胃气不开，由寒湿移浊之邪引起者居多方面果如果阴不足，阴阳失其平衡，也同样能影响纳食，如果是这种情况，就可用非阴开胃法。
下面介绍一下这两种主要的开胃法在临床上的具体应用
芳香开胃法：
本法应用于寒湿秽浊之邪阻塞胃气而不能纳食，证见舌白而腻，或白而滑润，口淡不渴，院闷，不思食或恶油腻等证。以慢性肝炎为例，常出现肝旺脾虚之证，脾虚日久，容易招致肝木来克，如不注意补脾，则易发生木克（乘）土而腹大青筋，形成臌胀，这是病机方面往往出现的情况，在临床上凡见慢性肝炎患者食欲不振，或稍进饮食、食后腹胀，腕闷，苔白腻者，即可用芳香开胃法，可选用四逆散加白蔻仁、西砂仁、藿香、鸡内金、谷麦芽等芳香开胃，健脾助运之品，一般十来剂左右，食欲即渐开。
又如某些温热病中，热邪虽退而湿浊之邪仍在，阻遏胃气而食欲不振者，亦可于方中加入上述药物，功效亦佳。在一些古方中，如资生丸健脾之功甚好，其中也配伍了藿香、砂仁、白蔻仁、陈皮等芳香开胃药物。又如助脾益气的香砂六君子汤中的木香、砂仁也是芳香开胃的作用。养阴开胃法：
本法适用于胃阴不足，证见不思饮食，胃中杂，口干而不欲饮，大便干结，舌中心光绛等，常用的药物有钗石斛、麦门冬、玉竹、北沙参、梨汁、蔗浆等。
如慢性胃炎等疾病，常会出现本证，用益胃汤、沙参麦冬汤、再加芍甘汤，每可取得开胃进食止痛等效果。在食欲已开之后，再进滋补之剂，其收效更好，也有些患者，在食欲大开之后，不必再用补益药物，增加食物营养，即可恢复健康。