女童患重病，保险公司认为不属于重大疾病拒赔｜法院：判赔30万

2023-06-12 09:02:4905:38 1472

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近日，一则关于保险拒赔的热搜引发了广大网友的关注。2019年，女童冯某的父亲为其投保了一份少儿重大疾病寿险。2020年10月，年仅1岁的冯某因身体抽搐被送往河南省儿童医院（郑州儿童医院）、首都医科大学附属北京天坛医院进行治疗，后被诊断患有婴儿痉挛症、癫痫性脑病。治疗需要巨额医疗费用，但保险公司认为该疾病不属于保险合同约定的重大疾病并拒绝理赔。诉至法院后，保险公司申请对冯某所患疾病是否属于重大疾病进行鉴定。一审法院经审理认为：冯某多次住院治疗，属于普通人通常理解的重大疾病，医院诊断证明认定原告所患疾病符合严重癫痫，本案无鉴定必要，并判决保险公司赔付30万元。保险公司不服提起上诉，信阳市中级人民法院民事审判第二庭在受理该案后第一时间组成金融审判专业合议庭，不到一个月就作出了驳回上诉、维持原判的生效判决。判决送达后，民二庭及时跟进判决履行情况，最终保险公司及时赔付了30万元，冯某某的治疗费用有了一定保障。新闻中提到的重大疾病保险，是指被保者在保险期间内发生保险合同保障范围内的疾病、达到规定的疾病状态或实施了约定的手术时，保险人会进行保险金给付的健康保险产品。重大疾病保险条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语释义应当符合国家相关法律法规的的具体规定。由中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，明确要求保险行业在用了统一的重疾定义之后，已满18周岁的人士的重疾险产品的保障范围，一定要涵盖25种重大疾病中的发生率和理赔率最高的恶性肿瘤(不包括部分早期恶性肿瘤);急性心肌梗塞;脑中风后遗症(永久性的功能障碍);重大器官移植术或造血干细胞移植术(须异体移植手术);冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术,须开胸手术；终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期,须透析治疗或肾脏移植手术)6种疾病。除了这六种疾病意外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司酌情选择使用与否；同时，上述疾病一定要使用本规范的疾病名称和疾病定义。根据市场需求和经验数据，各保险公司可以在其重大疾病保险产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。并且明确了除外责任。因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕;被保险人服用、吸食或注射毒品;被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车;被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;核爆炸、核辐射或核污染;遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。显然，本案当中，女童的情形首先不属于除外情形，其次也不存在投保前故意隐瞒病情的情形。保险公司以女童所患疾病不属于重大疾病范畴为由拒绝理赔，既没有明确的合同依据，也不符合保险期待。在买保险的过程中往往保险公司会承诺“有病就赔”，“有病必赔”，“放心购买”。但是一旦我们真的发生疾病，有大额度的医疗费用支出后找到保险公司理赔时，往往并不顺利，保险公司会以不符合合同规定赔偿范围为由拒绝赔付。
保险作为转移风险、补偿损失的有效手段，在一定程度上具有促进社会稳定的功能。对于我们普通老百姓来说，购买保险，就是为了能够给自己一份保障。而部分重大疾病保险合同中的“疾病释义”条款背离了普通人认知的诊疗标准，有的属于合同未明确规定的情形，此种情形下应当遵循不利解释原则以保护被保险人的合理期待。法院的判决给出了我们对保险合同解释的一个正向引导，也是对投保人的一种合理保护。好了，今天的分享就到这里，感谢收听，欢迎关注订阅点赞评论，我们下期见。