第10讲 职工医保的缴费规定与待遇关系

福州医保百问第10讲 职工医保的缴费规定与待遇关系

问题1.参加职工基本医疗保险可以享受什么待遇？

回答：（1）普通门诊医疗费用统筹基金支付；（2）门诊特殊病种⑪医疗费用统筹基金支付；（3）住院医疗费用统筹基金支付；（4）个人账户划拨；（5）职工基本医疗保险待遇基础上，享受职工大额医疗费用补充保险待遇。

问题2.职工医保普通门诊统筹基金支付规定是什么？

回答：年度内参保人员在定点医疗机构普通门诊符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用，按以下标准支付：

问题3.职工医保门诊特殊病种和住院统筹基金支付规定是什么？

回答：（1）起付线和封顶线

问题4.职工医保个人账户是如何划拨？

回答：在职职工40周岁以下（含）的按本人月缴费工资的2.8%划入个人账户；41周岁至法定退休年龄的按本人月缴费工资的3.5%划入个人账户。退休人员月基本养老金在500元以上的,按本人月基本养老金的4.5%划拨,月划入个人账户的金额少于32元的,按32元划拨。退休人员无基本养老金的,其个人账户按每人每月20元划拨。

问题5.职工医保个人账户的资金使用范围?

回答：（1）支付参保人员在定点医疗机构由所有个人负担（含目录外）部分的医疗费用；（2）在定点零售药店结算购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、消毒用品（卫消字）费用；（3）为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费（两人以下）；（4）结算在市属以下（含市属）定点医疗机构健康体检费（一年限一次）；（5）用来缴纳职工医保大额医疗费用补充保险费。

问题6.在定点药店购买药品的限额是多少？

回答：在定点零售药店购买药品，每15日个人账户最高支付200元。

问题7.职工大额医疗费用补充保险待遇是什么？

回答：职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险解决基本医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，赔付范围为职工基本医保统筹基金最高支付限额（10万元）以上、30万元（含）以下，符合医保目录内住院及门诊特殊病种医疗费用，理赔比例为90％。

问题8.职工参保缴费年限是否影响职工医保待遇？

回答：职工连续参保(含视同缴费年限)不满6个月的，年度内统筹基金最高支付限额1万元(含起付线、医保目录内医疗费个人负担部分）；满6个月不满24个月的，年度内统筹基金最高支付限额2万元；24个月以上的，按职工医保统筹基金最高支付限额（现为10万元）。

问题9.职工医保参保人员变换工作单位发生参保中断，在中断参保期间发生医疗费用怎么报销？

回答：新就业单位在办理职工增员接续医保时，中断时间不超过（含）3个月，补缴医保费后，中断缴费期间可按正常参保人员享受医保待遇。中断时间超过3个月的，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。

问题10.用人单位欠缴医保费期间，职工发生医疗费用，如何报销？

回答：若欠费不超过三个月，待用人单位补足欠缴的基本医疗保险费后，职工发生的医疗费用统筹基金按规定予以支付；若欠费超过三个月以上，待用人单位补足欠缴的基本医疗保险费后,职工发生的医疗费按统筹基金应支付的60%报销。

问题11.灵活就业人员与用人单位职工参加职工医保，在医保待遇上有差别吗？

回答：没有。