第12讲 医保门诊的特殊病种管理

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福州医保百问第12讲 医保门诊的特殊病种管理

问题1.门诊特殊病种和治疗项目有哪些？

回答：门诊特殊病种和治疗项目见下表：

    问题 2.门诊特殊病种和治疗项目如何确认？

回答：基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目的临床确认工作由市、县（市）定点的二级以上综合性医院或专科医院组织负责，由上述医院指定相关专科副主任医师以上（含副主任医师）的医师负责作出诊断。参保人员在上述定点医院临床确认后，持上述医院确认的《福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》、病历和疾病诊断证明材料（如化验单、检查报告单或住院治疗出院小结）、社会保障卡和本人选择定点医院的新病历，到医疗保险管理中心办理审核确认。

问题3.市本级哪些门诊特殊病种确认需在指定医院呢？

回答：市本级高血压、糖尿病门诊特殊病种确认在福州市第一医院、福州市第二医院、福建省直机关医院进行确认。帕金森病特殊病种确认指定在福州市神经精神病防治院进行。肝硬化（失代偿期）特殊病种确认指定在福州市传染病防治院进行。

问题4.门诊特殊病种治疗可以选择几家定点医院？

回答：职工医保选择2家定点医院，城镇居民医保选择1家定点医院。

   问题5.门诊特殊病种治疗选择的定点医院，可以更改吗？

回答：可以。一般要就诊半年之后更改。

    问题6.新参保已缴费人员未领取社会保障卡，是否可以办理门诊特殊病种？

回答：可以。

问题7.原参加城镇职工医保办理的门诊特殊病种登记，在参加城镇居民医保后，是否需要重新确认？

回答：不需要。鉴于城镇居民医保门诊特殊病种只能选择一家定点医院诊治，需携带身份证或社保卡原件及复印件，至医保中心门诊特殊病种确认窗口办理变更手续。

    问题8.重症尿毒症透析优惠治疗的医院有哪些？

回答：重症尿毒症血液透析治疗在福州市第一医院、福州市第二医院和福州市传染病防治医院可以享受优惠政策。

    问题9.重性精神疾病门诊优惠治疗的医院有哪些？

回答：重性精神疾病(包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)门诊治疗在福州市神经精神病防治院、闽清精神病防治院和福州市精神病人疗养院可以享受优惠政策。

   问题 10.血友病患者优惠治疗的医院有哪些？

回答：血友病门诊接受重组人凝血因子Ⅷ注射治疗在福建医科大学附属协和医院可以享受优惠政策。

    问题11.哪些职工医保门诊特殊病种的门诊治疗费用实行年度内最高支付限额？

回答：高血压、糖尿病、帕金森病和肝硬化（失代偿期）治疗费用实行年度内最高支付限额。其中：高血压、糖尿病每病种年度最高支付限额不超过4500元，帕金森病和肝硬化（失代偿期）年度内最高支付限额不超过8000元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）。

    问题12.哪些城镇居民医保门诊特殊病种的门诊治疗费用实行年度内最高支付限额？

回答：高血压、糖尿病治疗费用实行年度内最高支付限额。每病种年度最高支付限额不超过4000元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）。

   问题 13.职工医保普通门诊、门诊特殊病种、住院发生医疗费累计计算的起止时间？

回答：按自然年度累计即从每年的1月1日至12月31日止。

    问题14.门诊特殊病种确认前发生的门诊医疗费用可以按门诊特殊病种结算吗？

回答：不可以。从确认后开始累计计算。

    问题15.有两个以上门诊特殊病种的，医保统筹基金支付的起付线怎么算？

回答：两个以上门诊特殊病种的，按一个起付标准计算。

    问题16.一个年度内，糖尿病、高血压门诊特殊病种医保费用累计超出限额，可以按普通门诊就诊吗？

回答:可以。按普通门诊就诊累计的医保费用，享受普通门诊医疗费用统筹待遇。

   问题17.在基层医疗机构看门诊特殊病种疾病，有什么政策规定？

回答：参保人员到实施药品零差率的定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊门诊特殊病种时，使用国家基本药物的药品费用取消起付线，直接由统筹基金按比例支付。