我们在上一节课，谈到了通过八纲来理解掌握少阴病的实质。少阴病的提纲是第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”脉微细，体现了机体功能沉衰不足，气血阴阳不足，属于阴证的范畴，同时我们结合少阴病的代表方剂麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤，能够看出是治疗病位在表的阴证。
临床当中我们治疗的疾病不外乎外感和内伤，外感疾病，邪自外来，首先要经过由表入里的发病过程，而大多数时候，我们接触的更多是或外感疾病，或外感内伤并见。大家可以看伤寒论当中，关于表证的论述是最多的，太阳病篇占的篇幅也是最大的，所以希望大家高度重视表证的治疗。
表证同样要分阴阳。表阳证的太阳病，我们前面论述的比较多，但是表阴证的少阴病，我们也是需要高度重视，目前院校教材上面少阴病的论述不清晰，通过胡希恕先生的六经八纲辨证体系，我们很容易能够清晰把握住少阴病的实质，就是病位在表的阴证。更多的时候，遇到一个表证的患者，如果机体功能沉衰的，阳气不足的，排除了太阳病即是少阴病。
那么现在的一个问题是遇到了一个病位在表的，到底如何确定是少阴病还是太阳病呢？在上节课的时候也提到过，正如《内经》当中所谓的：察色按脉先别阴阳。阴阳，看似很简单，但真的会辨吗？
扶阳学派大家肯定都听过，估计有的学员还学习过，大家觉得我们学扶阳学派的时候是要学怎么去用附子干姜桂枝吗？其实不是，重要的地方在于告诉我们如何辨别阳虚。只有我们掌握了如何辨别阳虚的时候，我们才知道如何去用姜附桂。我一直认为郑钦安的最大的功劳不是告诉我们如何去用姜附桂，而是告诉我们如何辨别阳虚。郑钦安说“医学一途，不难于用药，而难于识症，亦不难于识症，而难于识阴阳。”就是这个意思。在他的著作《医理真传》的辨认一切阳虚证法中，提出阳虚的脉是脉细微无力。这是关键。
阳虚是什么？其实就是我们机体功能沉衰不足的外在反应，我们需要让机体功能给亢奋运作起来，用什么？用温阳的附子。
仲景温阳解表多用附子
附子是临床中使用频率较高的一味药物，张景岳将附子与人参、熟地、大黄并称之为“四维”，可见附子临床当中的重要性。一般认为附子为辛甘热有毒的，有回阳救逆、助阳补火、散寒止痛等功效。并将附子作为温阳药的代表。在《伤寒论》中，仲景常用的温阳药物有附子、干姜。其中干姜温阳多用于里证，而用于解表方剂当中温阳之品是附子。《伤寒论》中附子用于里证的方剂有：干姜附子汤、四逆汤、附子汤等；用于表证的方剂有：桂枝加附子汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤等。
附子不仅可以用于里证，亦可以用于表证。因附子辛温，能通达上下，可升可降，可表可里。正如王好古曰：其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二经，无所不至。所以从《伤寒论》中附子的应用可看出，附子既可以配伍里药温壮里阳，用于太阴病，亦可配伍表药以温助表阳，用于少阴病的治疗。因此，从附子角度来说，解表的时候需要加入附子的，就是少阴，不需要加附子的，就是太阳。
脉微细是气血阴阳俱不足，为什么用附子就行？
在上节课的课后问答中，有学员问到，说少阴病的提纲，脉微细是气血阴阳俱不足，为什么用附子就行？这就涉及到一个阴阳相生相长，阴阳互根的理论了。古代中医的一个重要思想就是重阳思想，阳化气，阴成形。我们也可以换一种思维来理解，比如在急症大出血的时候，明显是血虚不足了，这个时候你是要养血生血呢，还是要温阳益气呢。哪个更为急迫一些？有形之血不能速生，有形之津液同样不能速生，这个时候无形之气，无形之阳气更为重要一些，所以有了“有形之血不能速生，无形之气所当急固.”的说法。可见在气血津液俱不足的时候，阳气更为关键。通过阳气的运化，振奋了人体机能，就能够人体自然生津液了，否则，津液的化生是没有动力的。
再比如在白虎汤证的基础上出现了津液不足的时候，而表现为口大渴的时候，仲景是加人参，用白虎加人参汤。并不是象后世温病学派那样，加入生地麦冬玉竹花粉这样的药物。其实也体现了重阳重气的思想。
少阴是太阳太阴合病吗？
这个问题，也是在学习少阴病篇过程中会遇到的。少阴病的本质是病位在表的阴证，而太阳太阴合病，同样有表证，有阴证，但绝对不可以认为是少阴病，我们来分析一下。
少阴、太阴都是阴证，但少阴是病位在表，太阴是病位在里。阴证而病位在表的是少阴，阴证而病位在里的是太阴。我们知道病位在里，更多常常表现出是胃肠消化道的症状为主，比如出现了腹痛、腹泻、下利清谷等，正如太阴病提纲条文的“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”，我们才定位于病位在里，最典型的就是四逆汤证的下利清谷。
少阴病是病位在表，虽然为阴证，有虚寒不足的表现，但并不出现太阴病的腹满、下利、腹痛等胃肠消化系统的症状。我们也只是把它归属到表证，并不说是太阳太阴合病。而太阳太阴合病的时候，既有表证，又有里证，说明出现了上述胃肠消化里虚寒的症状表现，是表里合病。
临床治疗是有先后缓急之分的。六经辨证能够给我们临床启发。比如一个外感患者，证属少阴病的时候，其脉微细但欲寐的，我们用麻黄附子甘草汤或者是桂枝加附子汤，把这个外感给治愈了。但患者本身的脉微细，能够恢复吗？患者本身是阴证虚寒不足的，所以即使在他的外感治愈之后，我们后续也会进一步的采用一些温阳益气的方法来帮助他恢复，使他的脉不再微细。这样才算是一个健康的状态。
圣人不治已病治未病，如果少阴病的外感治愈了，但脉还微细，肯定较常人更容易再次发病的。所以我在临床当中治疗少阴病的时候，经常会加入四君子汤，附子理中汤，四逆汤，或者是当归芍药散之类的方剂，来达到一个标本兼治，即能够取得当前的疗效，也注重远期疗效的提升。所以仲景用麻黄附子甘草汤单刀直入，解决他的表证，但表证好了之后呢，脉微细还是存在的，还需要进一步的温阳益气养血的方法，来使之恢复平和健康的状态。所以你说少阴病有太阴病的底子，也是可以的，如果少阴病的时候，有下利清谷的表现，那就不是单纯少阴，而是少阴太阴合病了。需要注意少阴病、少阴太阴合病的轻重不同的问题。
以虚实来辨太阳少阴更为合适
表证皆有恶寒，为感受外邪所致。发热恶寒发于阳也，无热恶寒发于阴也。只有正气实才能正邪交争有力而发热恶寒，正气虚不能与邪交争则表现为无热恶寒。寒热只是正邪交争的反应，虚实才是证候的关键。临床上判断太阳病、少阴病，并不是以是否发热为判断标准的，而是以正气是否充足为标准，以脉是浮紧有力，还是微细不足为判断标准。
临床上少阴病并非不发热，是可以有发热的，只是正气不足，无力与邪气相争，所以更多表现为无热或低热。如老年人的外感，可以是低热，但凶险程度较年轻人的外感更重。原因呢就是在于老年人阳气不足，外感多表现为少阴病的缘故。在西医临床上，社区获得性肺炎有CURB-65评分，也就是说年龄大于65岁的老年人，本身就是一个危险因素，这是西医的临床观察总结，在我们看来，就是阳气足还是阳气不足的问题。
总之，临床上表阴证的治疗，也就是少阴病，需要引起我们的重视。少阴病并不少见，只是很多时候我们不知道而已，正如这个世界上并非缺少美，而是缺少发现美的眼睛。
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