44柴胡桂枝干姜汤的几个问题

厥阴病是六经的难点，在上周讲了厥阴病柴胡桂枝干姜汤后，大家后台的几个问题很有代表性，但是最近比较忙，所以在这里我们谈一谈。

关于厥阴病，首先我们抛开教材的观点。胡希恕经方医学的核心就是六经八纲方证辨证思想，从八纲入手去解读六经，从八纲角度来看，厥阴病是半表半里阴证，所以我们明白半表半里证不是表证，也不是里证，因为病位不同，也就是说半表半里没有表证，不涉及解表，但病位不在里，所以也不涉及清解阳明里热，也不涉及温太阴里寒。

但毕竟厥阴病是半表半里阴证，存在着寒热错杂、上热下寒情况，而火性炎上，寒性趋下，所以在上热下寒明显的时候，可以出现类似于阳明里热的上热，比如口苦咽干、目眩、心烦眠差，这些症状阳明里热也可以出现。也可以出现类似于太阴里虚寒情况，比如厥阴病提纲的下之利不止的下利。因此很多时候，厥阴病会被误认为阳明太阴合病。但我们要清楚，厥阴病绝不是阳明太阴合病，也不是少阳太阴合病。

我们一定要坚守住病位不同，治疗原则不同，虽然都是寒热错杂，但这里的寒和热，不是病位在里，这里的热是半表半里的热，这里的寒是半表半里的寒。不是里证。

半表半里的寒热错杂需要和解，而里证的寒热错杂，只需要有热清热、有寒散寒即可。比如太阴病的大黄附子汤就是个代表，大黄攻下逐邪，附子、细辛温中散寒，就是一个典型的阳明太阴合病。

有人问，厥阴病定义是半表半里阴证，肝脏病可不可以定位为厥阴病？要明白二者不是一个概念，一个是六经辨证，一个是脏腑辨证。半表半里包含胸腹两大腔间的诸多脏器，所以症状反应就多，或然证就多，可以出现一些类似于后世肝经的病变，但也不完全，二者并不匹配。临床中见到肝病的患者，还是要从四诊入手，一定用六经的思路，从八纲角度去辨病位辨病性。我们还是强调，学习六经的时候多用八纲六经的角度，尽量少用脏腑，甚至不用。

半表半里的病机是“血弱气尽腠理开邪气因入”，是寒热虚实夹杂的状态。有人问，临床怎么判断少阳病、厥阴病？一个是根据提纲条文，一个就是从八纲角度，没有明显表证，没有明显里证，偏于阳证的是少阳病，偏于阴证的是厥阴病，因为厥阴病的特点，决定了厥阴病多见寒热错杂、上热下寒的情况。

小柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤，一个是少阳一个是厥阴的代表方，共同病机都是血弱气尽腠理开，导致邪气由表入于半表半里的，因此和解不仅体现在柴胡、黄芩清热，更重要体现在照顾到血弱气尽的病机，比如小柴胡汤中的参姜草枣，柴胡桂枝干姜汤中的的桂枝、干姜、炙甘草。后者因为是阴证，需要温阳，所以用了桂枝、干姜偏于温阳，而前者因为偏于阳证，所以不用温阳，只是益气养血。

我们反复强调，半表半里病机是血弱气尽腠理开导致的邪气因入。半表半里类似于一个国家，敌人攻破了边境线，已经不在表了，但又没有深入腹地，没有达到国家的核心区的时候，还尚未到里，这就是半表半里，这时候邪不在表不能治表，邪未到里也不能治里，只能和解，一方面清热祛邪，一方面调集国家的其他地方的力量，扶正祛邪，从而综合起到一个把邪气和解消灭在半表半里的地方，这就是和法。

人体自然祛邪途径，无非就是汗吐下三法，邪在半表半里，不能汗吐下，只能用和法。我们讲三阴三阳，阳证的特点是偏于亢进，但不同病位上，阳证有不同的特点。比如表阳证并非是阳气多，也能去清热，所以虽然是阳证，还是用麻黄桂枝的辛温药物去治疗。再如半表半里的阳证，还伴有者气血不足的情况，所以一边柴胡、黄芩清热，一边参姜草枣温中益气养血。只有里阳证的阳明病才是阳热过亢，才能单独清热祛邪。再如三阴证，表阴证需要温阳和解表一起配合，半表半里阴证需要清热与温阳配合，只有里阴证的太阴病才是单纯的温阳散寒。我们要明白，疾病都是复杂的，不是说阳证就要清热，阴证就要温阳的。

柴胡桂枝干姜汤中用桂枝、干姜来温下寒。虽然桂枝有解表作用，但不是说用桂枝的方都有解表作用。比如乌梅丸里面有桂枝，柴胡桂枝干姜汤里面有桂枝，都不是取桂枝的解表作用。而且桂枝的解表作用比较弱，如果缺少了生姜的辅助，缺少了啜热稀粥一升余、温覆令一时许、不汗更服的辅汗法，桂枝汤也是很难调和营卫发汗的。

在柴胡桂枝干姜汤中，桂枝是用来温阳的，和干姜来配伍。后世扶阳学派善用的几个温阳药物，也就是姜附桂这三个药了。今天我们借着问题也详细说说。柴胡桂枝干姜汤中有桂枝干姜炙甘草，蕴含着有桂枝甘草汤、甘草干姜汤。虽然都是温阳的，但借助于脏腑学说能够帮助我们理解，桂枝甘草温心阳、甘草干姜汤温脾阳。大家都非常熟悉。

《伤寒论》里面，桂枝干姜配伍的方剂其实不少，比如小青龙汤、麻黄升麻汤、桂枝人参汤、柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、黄连汤，除了小青龙汤、麻黄升麻汤、桂枝人参汤中桂枝偏于解表以外，后者柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、黄连汤都是取桂枝温下寒的。桂枝在后世有温肝阳的作用。我们知道胡希恕先生和陈慎吾先生是好友，陈慎吾先生是北京中医药大学的第一任伤寒教研室主任，陈慎吾先生就经常用桂枝取代逍遥散中的薄荷，取桂枝来温肝疏肝条达肝气。表证的阳虚，更多用桂枝、附子，里证的阳虚更多用干姜、附子。而厥阴病的下寒，多用桂枝干姜配伍。当然也有附子的时候。

柴胡桂枝干姜汤的下寒表现在哪里？临床上，火性炎上，所以，热主要集中在人体上半部，寒则趋下，主要集中在人体下半部，这就是为何冷的时候，身体下部容易先冷，所以冬季，大家要首先把腿脚给保暖了，冷的时候都知道泡泡脚，就是这个道理。可当前年轻人要风度不要温度，冬季上身穿的暖，下身穿的薄，是不对的。

另外下寒更多集中在大便小便的异常。因为下寒不论是太阴还是厥阴，都首先会影响到二便的异常。比如虚性的便秘、大便溏甚则下利清谷、小便清长、夜尿频多、手足凉，女性则容易表现为月经的异常，如痛经、月经量少、经期异常等。舌淡齿痕，脉上会有偏沉偏弱不足的情况。当然临床上，厥阴病的同时，伴有气虚明显的，我常合入四君子汤，下寒明显的加附子，就有四逆汤的方义，如果血虚明显，可以合入当归芍药散，临床上柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散也是常用的。

柴胡桂枝干姜汤到底治疗便溏还是便干？胡希恕先生说柴胡桂枝干姜汤利于便干，而刘渡舟教授认为适合便溏。所以经常有人问我，到底柴胡桂枝干姜汤是便干还是便溏呢？我们深入的想一想，便溏和便干，都是一个症状，我们需要把它放到六经的框架下去看待，比如在里证的时候，阳明病、太阴病都可以出现便溏，也都可以出现便干。比如便秘，我们说实性、热性的便秘属于阳明，而虚性、寒性的便秘则属于太阴。

便溏的多属于虚证、寒证，因此多见于太阴病。柴胡桂枝干姜汤是半表半里的寒热错杂，我们经常称之为上热下寒，下寒的时候也容易影响到大便的异常，如便溏，或者着凉容易腹痛腹泻等。

当然在下寒的时候，虚寒不足的情况下，也是可以出现便秘的。是因为下寒，阳气不能振奋胃肠，推导功能失司而出现了便秘。所以我们知道下寒可以表现为便溏、甚则下利清谷，也可以表现为虚寒不足的便干、便秘。

我们知道有抓主证的说法。刘渡舟教授也是经方大家，临床就强调抓主证，对于柴胡桂枝干姜汤的应用，在其《伤寒论十四讲》中明确指出，本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”其认为临床应用主要以口苦便溏为主证。

柴胡桂枝干姜汤的上热下寒，可以表现为便干，也可以表现为便溏，我们只需要看这个患者的便溏或者便干是否是属于下寒的外在反应，是否属于半表半里厥阴病的上热下寒。如果是，就可用柴胡桂枝干姜汤去治疗。刘渡舟教授说柴胡桂枝干姜汤的病机是胆热脾寒，胆热即是上热，半表半里的上热，脾寒即是下寒，半表半里的下寒，也是寒热错杂、上热下寒的脏腑说法。

因此胡希恕先生和刘渡舟教授对于柴胡桂枝干姜汤的看法，应该是一致的，柴胡桂枝干姜汤既可治疗便溏，也可治疗便干，关键在于是便秘、便溏背后的病机是否是半表半里的上热下寒。如果是，皆属于柴胡桂枝干姜汤的治疗范围。