王某某，女，81岁，主因“反复咳嗽咳痰11年余，喘憋5年，加重3天。于2015-08-11收入我科。登记号:00066425。
现病史：患者11年前受凉后出现咳嗽咯痰，活动后出现呼吸困难，外院诊为“慢性阻塞性肺疾病”，予对症治疗后症状好转出院。此后咳嗽、咳痰反复发作，每于季节交替时发作，多予抗感染、口服中药后好转。5年前出现胸闷气喘，每于咳嗽咳痰后加重。近3年逐渐出现活动耐力下降，爬2层楼时喘憋明显。
入院3天前患者受凉后咳嗽咯痰症状加重，伴喘憋，夜间不能平卧，自行吸入万托林解痉平喘后喘憋稍有缓解，后就诊于我院急诊，诊为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，予厄他培南静点抗感染，多索茶碱静点解痉平喘，沐舒坦静点祛痰，喜炎平静点清热解毒治疗后咳嗽咳痰减轻，喘憋有所缓解。现为求进一步系统治疗入院。
既往史：甲状腺结节病史20余年、亚临床甲状腺功能减退病史半年，间断口服左甲状腺素钠12.5mgQd。长期口服安定辅助睡眠8年。胆囊切除术、双眼白内障手术后；否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎、结核等传染性疾病史。否认外伤史、输血史及毒品接触史。
T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音，可闻及干鸣音。心率88次/分，心律齐。双下肢无水肿。
2015-7-22我院胸部CT：弥漫分布树芽征、斑片状致密影及结节影，与2015-5-19日片比较：双肺多发多形态病变，右肺病变较前进展。右下肺炎症，新出现。右侧胸腔积液，新出现。右肺中叶轻度支气管扩张症，基本同前。入院后查：WBC、N大致正常，HGB 107g/L，CRP45.0mg/L。ESR 64mm/h，超声提示左侧胸水，较深处约6.8cm。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重；2、肺部感染；3、右侧胸腔积液待查；4、支气管扩张；5、双肺多发结节影性质待定；6、甲状腺功能减退（亚临床）；7、贫血。入院后给予：可必特2.5mlTid+普米克令舒1mgTid雾化吸入，舒利迭（50ug/500ug）1吸Bid吸入，多索茶碱100mg ivgttQd解痉平喘，切诺0.3g口服Bid，易维适0.2g口服Bid祛痰。暂不予抗生素治疗。
老年女性，反复咳嗽咳痰11年余，喘憋5年，加重3天。既往慢阻肺病史，反复发作加重。3天前患者受凉后上述症状加重，伴喘憋。入院症见：静息时可出现喘憋，活动后加重，咳嗽咳痰，痰量少，色白质粘，不易咳出，胸闷气短，夜间不能平卧，偶有心悸，口干口苦，不欲饮水，听力下降，纳眠差，小便调，大便干，1-3日一行，成球状。近1年内体重下降约6Kg。舌暗红，苔黄厚，脉弦沉取略不足。
中医诊断：肺胀病
六经辨证：考虑喘憋，胸闷气短，口干口苦，大便干，舌暗红苔黄厚，脉弦，辨证为少阳阳明合病，以大柴胡汤合桃核承气汤加减。
处方：
柴胡15g黄芩10g白芍10g生姜10g
枳实10g大枣10g大黄6g当归15g
栝楼30g桃仁12g桂枝6g炙甘草6g
服药一剂后，患者诉身体轻松畅快，胸闷明显减轻，称呼为白求恩大夫。继续以原方减量，加入火麻仁10g、生白术15g，健脾润燥治疗。主症改善。
出院后以柴胡桂枝干姜汤、枳术丸加减。
大柴胡汤条文共四条。《伤寒论》中3条，《金匮要略》1条，103．太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。136．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。165．伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
大柴胡汤方：
柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升,洗 生姜五两,切 枳实四枚,炙大枣十二枚,擘
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。
大柴胡汤是少阳阳明合病。从上述条文来看，属于少阳阳明合病，典型表现在第136条，条文中的热结在里，里为阳明，为阳明里热，热结表现在大便上。往来寒热为少阳的典型症状表现，说明少阳未解，就是阳明病的同时伴有少阳病，就是少阳阳明合病，给予大柴胡汤。而且在103条也指出与大柴胡汤下之则愈，都说明大柴胡汤是攻下逐邪的方剂。胡希恕先生明确指出，心下急、心中痞硬、心下满痛、呕吐下利，都是说明气机被邪热水饮郁阻不通的急迫感觉，给予大柴胡汤和解少阳、攻逐阳明。
大柴胡汤方证可以见到呕。之前说过，小柴胡汤中的呕是一个典型症状表现，大柴胡汤也有呕，但大柴胡汤和小柴胡汤的呕背后病机还略有不同，共同点是半表半里邪热波及到胃，胃气上逆可以呕，同时也有水饮的因素，毕竟小柴胡汤中有半夏生姜，也是小半夏汤，有祛除水饮的作用。另外一方面，大柴胡汤因为有热结在里的因素，存在阳明里热腑实，胃肠气机不通，气机不降而上逆，也会呕。类似于下水道不痛，臭气就会上泛的道理。
大柴胡汤中有大黄。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。 大柴胡汤是少阳阳明合病，在少阳病小柴胡汤的基础上出现了阳明里热的情况，热结在里，也就是阳明里热和肠道糟粕相结，表现为便干，可以加大黄枳实，可以看做一个简单的小承气汤，这就是大柴胡汤。需要注意的是，大柴胡汤方中有芍药、枳实，含有枳实芍药散，同时方中的柴胡、白芍、枳实，还有四逆散的方证。
枳实芍药散见于《金匮要略妇人产后病篇》：产后腹痛，烦满不得卧。枳实芍药散主之。四逆散见于《伤寒论》第318条：少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。
二方中都有腹中痛的表现，而大柴胡汤又是热结在里，可以有心下急、心中痞硬、心下满痛，因此结合枳实、芍药、大黄、柴胡，也会存在腹痛便干的症状，其中芍药偏酸寒，可缓急止痛。芍药也有缓下作用，比如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤中，就是用芍药、大黄来通便的。
大柴胡汤是少阳阳明合病，但少阳阳明合病并不仅仅是大柴胡汤。如果腑实证不明显，只是单纯的阳明无形之热，如口渴、心烦，可以加生石膏，这就是小柴胡加生石膏汤。
小结一下，临床中大柴胡汤方证其实还是比较常见的。在少阳病小柴胡汤的基础上，伴见有阳明里实热，以便干、腹痛、心下急为表现时，即可应用。其中最常见到的一个情况就是小柴胡汤证基础上，见到阳明的便干便难，就是大柴胡汤方证。临床的时候永远是辨证论治的，有大柴胡汤证，就可以用，比如这个患者虽然年龄比较大，但是脉象上并不虚，而且存在着大柴胡汤证，所以我们可以用，但是需要注意，大柴胡汤毕竟是个攻下的，和承气汤应用原则一样，也是见下止后服。
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