桂枝茯苓丸加味治疗崩漏案_经方临证感悟_免费在线阅读收听下载

桂枝茯苓丸加味治疗崩漏案
案一：程某，女，20岁。2010年11月4日以月经淋漓不断20余天来诊。
患者13岁月经初潮，自此月经淋漓不断。10个月前服某中医开的处方：红参15g，桂枝15g，炒白芍20g，蒲公英30g，半夏10g，炒枳实10g，巴戟天15g，破故纸15g，当归12g，鸡血藤20g，菟丝子12g，柴胡10g，香附15g，茜草炭30g，炒蒲黄10g，小蓟炭15g，黄芩炭15g，甘草6g，芥穗炭12g。6剂药后血止。为巩固，又服14剂。之后月经规律。
3个月前，月经来时量少，但周期不规律，三五天一至。20天前，剧烈运动后，月经突至，量多，淋漓不绝，曾用宫血宁、补中益气丸、归脾丸等，不效，后服知柏地黄丸，亦不效。
刻诊：形体中等，腹无压痛，圆脸，面色略暗，面部有少许痤疮。月经有血块，无腰痛，无腹痛，二便调，无口苦，无口干，苔正脉可。予桂枝茯苓丸：桂枝20g，茯苓20g，赤芍20g，牡丹皮20g，桃仁20g，制大黄5g，黄芩10g。4剂，煎服，每日1剂。服药4剂后，出血明显减少。仍以桂枝茯苓丸加味治之：桂枝20g，茯苓20g，赤芍20g，牡丹皮20g，桃仁20g，制大黄10g，炮干姜20g，甘草10g。10剂，煎服，每日1剂。药后血止，以成药归脾丸嘱服半月以善后。
2011年3月29日，已有20余天月经未止，量多，色黑，有较多血块，伴腰酸，略有头晕，双侧口角炎，纳可眠差，大便正常，平素白带较多，手指毛刺较多，两手掌发黄，舌正脉可。仍为血瘀为患，处以桂枝茯苓丸：肉桂10g，茯苓30g，桃仁20g，赤芍20g，牡丹皮20g，黄芪20g，仙鹤草50g。6剂，煎服，每日1剂。
4月7日，自述第一剂药即出血明显减少，第二剂药血止，服至第5剂时，有少量出血，夹有血块，今日经净。小剂桂枝茯苓丸以善后：肉桂5g，茯苓30g，桃仁10g，赤芍10g，牡丹皮10g，黄芪30g，仙鹤草30g。5剂，煎服。4月28日遇见，经询问，未再出血。
6月9日，月经非时而至已经4天，有血块，偶有腹痛，便畅。改处五积散加仙鹤草30g，5剂而愈。
随访一年多，未再复发。
按：运用桂枝茯苓丸加味治疗崩漏，不是我个人的经验，临床上屡有报道。就该案而言，月经有血块、色黑，面部有痤疮，手指毛刺多，这些都是桂枝茯苓丸的使用指征，屡用屡效，近期疗效明显。
但是远期疗效不理想，笔者认为，说服患者在血止后继续服药巩固疗效是必要的。巩固疗效的大法应该是补肾或补脾吧。有时说服患者继续服药也是比较困难的，对此笔者深有体会。
桂枝茯苓丸来自《金匮要略》，主治癥病，多见于子宫肌瘤等腹腔内的结块，特别是对于子宫肌瘤而见有流血不止者，桂枝茯苓丸不仅能够活血消癥，而且能够活血以使血止。因患病日久，故加黄芪20g。崩漏毕竟属出血疾患，故用仙鹤草50g，既能止血，又能补虚。
关于仙鹤草：仙鹤草属于止血药，能够收敛止血，杀虫止泻，补虚，其止血作用为临床常用，而其补虚作用往往为临床忽视。出血日久，必伤正气，所以在治疗出血时，配伍仙鹤草既能止血，又能补虚。不过，由于仙鹤草作用缓和，无毒副作用，临床应用必须量大方能取得良好的疗效。
案二：薛某，女，27岁，圆脸面白，形丰体胖。2012年12月22日初诊。
患者产后4个月，尚在哺乳期，阴道经血非时而下，每隔数日即至，出血期间，乳汁不多，婴儿喂不饱。出血量虽然不多，但每次持续5～7天，虽然无血块，但其色黑，腹不痛，大便有时干，后背痛，睡觉后疼痛加重，现阴道流血已3天，舌正，脉偏弱。处以桂枝茯苓丸加味：桂枝20g，茯苓20g，赤芍20g，桃仁20g，牡丹皮20g，阿胶（烊）10g，仙鹤草30g。6剂，煎服，每日1剂。
2013年1月5日再诊，上药服2剂，出血即止，后背痛消失。上药服完后3天，月经又至，2日、3日出血量多，4日月经量少，5日基本血止。本次虽然出血量多，但乳汁未见减少，患者自己认为是一次正常的月经。2014年1月8日因他病来诊，一切正常。
按：出血当止血，瘀血当活血，这是正治。中医临床上，瘀血阻滞而血不循经者亦常见，该案患者即为比较典型的一例。桂枝茯苓丸是治疗瘀血阻滞所致月经过多或崩漏的常用方，用之得当，效如桴鼓，然所治崩漏必为瘀血所致。
因乳血同源，非正常出血，必定影响到乳汁的分泌。其经血色暗，为瘀血证也，同时也要考虑到止血以治其标，故予桂枝茯苓丸加阿胶、仙鹤草以活血止血。因其复诊时虽然流血，但未影响到其乳汁分泌，而且他症亦减轻，故这次流血当属于正常月经。

桂枝茯苓丸加味治疗崩漏案

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