网络咨询病例：
前言：肺癌术后在随访过程中再检出肺结节，大家肯定特别担心是不是转移。可是若结节又很小，临床上就比较难确定，有时PET-CT也不能百分之百确定。患者就会无比焦虑，总想弄明白到底是不是转移。但我常想，其实可以换一个角度看问题：如果确实是转移，你有没有什么办法来阻止其发展？或者是否及早干预就能治愈？若仍不能治愈，那再随访下，让它再发展一下，更明确了再治疗又何妨？反正若是血行转移，是晚期了，早点与迟点干预，对最后的结果影响并会有多少大！
简要病史：
患者女性，72岁，2023年6月行手术，右上叶切除加淋巴结清扫。术后用培美曲塞加卡铂方案化疗4周期，并放疗25次，2023年12月才结束。但在随后的2024年1月份复查就发现了左肺结节以及上纵隔疑似肿大淋巴结。
影像展示与分析：‘
2023年5月术前情况：
术前的右侧上纵隔肿大淋巴结，明显较大，且有一定膨胀性，真不能除外是转移的。
术前右侧肿大淋巴结，隆突右前侧偏大淋巴结。
术前肺门淋巴结似有肿大，膨胀性不够，感觉也没有压迫邻近结构。
术前上纵隔疑似肿大淋巴结，但没有后面复查时明显。
术前右上肿瘤病灶，肿瘤较大，表面不平，毛刺明显，分叶征也有，膨胀性也较明显，是典型的肺癌影像。
2024年1月术后放疗及化疗结束后情况：
这位置似乎较术前明显，而且表面不平，密度不均。
左上叶微小实性结节，轮廓清，密度高。
左下也有一处很小的实性结节。
2024年4月复查情况：
过了3个月复查，上面是当时的影像报告。
此纵隔结节与1月份相比似乎没有明显进展，张力感觉不太足。
按报告154层面未见确切结节。
左下实性结节略有增大。
左上结节实性，较1月份时似略有增大，而且与胸膜之间间隙也消失了，应该是有所进展的。
右上手术病理情况：
手术医院的病理示：腺泡状及贴壁样生长的浸润性腺癌，部分粘液腺癌，还有微乳头占5%。淋巴结确实是转移的。
会诊病理示粘液腺癌，乳头型60%，腺泡型30%，微乳头10%，有侵犯胸膜以及气腔播散，淋巴结见转移。
我的回复意见：
感悟：
今天分享的这个病例，如果仅从影像的资料来看，转移的可能性是大的，但确诊仍得病理依据或随访持续的结节增大以及增多才更确切些。但就如我前面所说的，如果真的是转移，那是血行转移到左侧，淋巴结转移到上纵隔，病期已经是四期，总体预后是欠佳的。而结节较小的情况下，穿刺又不容易穿到，手术活检又觉得不划算，PET又可能假阳性，其实从对整体治疗的预后来说，继续再观察随访一下，待CT的复查发现病灶进一步进展更明确后再予以按晚期肺癌干预处理也是可行的。因为做过放疗及化疗，后续也主要就是基因检测以及PD1检测后的靶向治疗或化疗结合免疫治疗为主，后线还有抗血管生成治疗。并没有更多可以早点干预从而逆转病程或显著改善预后的手段。MRD检测是在目前医疗水平之下，可以考虑的用于提示可能存在转移的检测手段，个人认为可以酌情考虑选用。
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