在我国医药市场，最大的支付方医保基金，医保药品占到全国药品市场的60%以上，医保准入对于药品的市场表现具有至关重要的作用，尤其是对于价格昂贵的创新产品，纳入医保可降低患者负担，又可以鼓励创新。
所以，医保目录，无论是对于老百姓，还是对深耕生物医药产业的专业人士来说，都是一份非常重要的信息材料。
一、我国医保药品目录的发展历程
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分为西药、中成药、中药饮片三个类别，由甲类药品目录和乙类药品目录两部分组成。甲类药品100％按照报销比例报销；乙类要自付一部分，报销一部分，具体的报销比例根据各地政策和具体药品而有所不同。
1. 四版医保药品目录
根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，我国医保目录原则上每两周年调整一次，有关部门先后于2000年、2004年、2009年和2017年共出台4版医保目录。
现行2017年版医保药品目录共纳入药品2 535个（西药1 297个、中成药1238个），数量比2009年版的2 196个（西药1 164个、中成药1 032个）增加了339个，增幅为15.4％；其中西药增加133个，增幅为11.4％；中成药增加206个，增幅为20.0％。从总体看，2017年版医保药品目录扩大了临床用药范围，中成药增加数量尤其明显。
2.医保药品目录遴选
我国医保目录遴选方式主要为自上而下，包括咨询临床专家的经验和意见并进行充分论证，确定新增和退出的药品清单；在专家库中根据专业领域、所在地区、所处级别、审评组别等不同，分层分级随机抽取专家，集中进行网上投票遴选目录内药品；根据专家投票结果，整理出最终的药品调入、调出清单，并在此基础上进一步商讨论证，对报销范围和支付标准的确定提供建议。
3.医保药品支付标准
目前，我国对药品支付标准的确定主要依据成本情况并辅以相关疗效的考察。国家发改委等7部委明确表示：由医保相关部门会同其他机构拟定医保药品支付标准，探索建立合理的药品价格形成机制。我国各地都在尝试制定医保药品支付标准改革方案，大部分地区仍以最低中标价、省级中标价、全国均价等为基准，确定医保药品支付标准。
二、 他山之石：典型国家医保目录调整机制
从世界范围来看，目前各国医保目录管理主要有正目录、负目录2种形式：正目录中包含着纳入补偿覆盖的药品，如中国，法国、日本、澳大利亚等；负目录包含被剥夺补偿资格的药品，主要使用国家有英国、德国等。
1. 英国
英国实施全民医保政策，其医保目录实行负目录管理（即纳入目录的药品不予报销）。凡获准上市的药品，即默认被纳入英国国民卫生服务系统（NHS）医保报销系统中。
英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）作为独立于政府的社会组织，受卫生部委托，通过与国内研究机构合作等方式以质量调整生命年（QALY）为主要指标对药品进行卫生技术评估，将性价比低的药品列入医保负目录，不给予报销；或医保“灰目录”，仅对特定疾病予以报销。
对于进入NHS医保报销系统的药品，政府制定医保支付价格，其中专利药由英国制药工业协会（ABPI）的药品价格调控计划（PPRS）决定，非专利药支付价格则基于仿制药协会（BGMA）计算结果决定。
2. 澳大利亚
澳大利亚是全民医疗保障制度。药品一旦上市，企业即可向药品利润审查组织（PBAC）申请加入药品福利计划（PBS），即药品报销目录。
制药公司在申请进入药品报销目录时，需提交该药品的药物经济学评价结果，由PBAC核查药品经济效益，只有通过详尽的临床数据证明药品确实有效、及与其他可替代药品的经济性对比，证明药品的经济性优势，该药品才有可能被PBAC列入药品目录推荐名单提交给卫生部。若建议被接受，该药物会交由PBPA就价格进行进一步协商，最终决定是否进入目录。进入津贴目录后，药物则以事先协商价格向药房供应。
澳大利亚政府在药品的使用上具有绝对控制权，其80%的处方药市场来自报销内药品，未进入医保目录药品仅有非常小的市场份额。
3. 日本
日本厚生劳动省同时负责药品的上市批准、药品定价及报销目录遴选等工作。根据日本《药事法》，所有处方药品均可申请进入报销范围，即《日本药价基准》适用于医保的医疗用品由政府制定零售价格。
日本实施全民医保，处方药品基本被纳入医保，《日本药价基准》大约收录了16 000多种药品，这也意味着日本对几乎所有的处方药品均实行价格管制。对于创新药定价，有类似新药的则与已上市类似药进行比较后定价；对于无类似药物的，则通过生产成本加合理利润和费用的方法定价；对于仿制药定价，根据药品进入药价目录的时间顺序，按照批次定价，价格递减。
4. 韩国
2007年前，韩国实行药品负目录管理制度，由于药品的成本效果分析及预算影响很少被作为药品收载的考量因素，使得所有被韩国食品药品监督管理局批准的药品，医疗机构都进行补偿，导致药品费用快速增长。
2007年开始，韩国通过药品费用支出合理计划，实施药品正目录系统管理后，新药被批准上市的厂商向健康保险审核和评估服务局（HIRA）提供新药收载的申请文件，包括药物经济学数据、成本效果和预算影响分析等，由HIRA评估其是否可以获得补偿资格，并由NHIC与厂商谈判确定补偿价格。
在第一个仿制药进入补偿目录后，原研药价格自动降低至原价格的70%，一年内，不管仿制药数量多少，仿制药价格定为原价格的59.5%，即原研药降价后的85%。该价格维持一年后，原研药和仿制药都降至原价格的53.55%。
5. 美国
美国采取完全市场化的商业保险模式，其医疗市场高度碎片化，不存在国家层面的基本医疗保险目录，各保险公司、医院、诊所等可以根据当地常见病的类型和药品供应情况自行制定药品目录。当新药获FDA批准后，药品持有人可与保险公司协商确定药品报销方式，达成协议后药品即可进入报销目录。
在美国，药品目录准入主要遵循循证、权衡风险收益和以病人为中心三大原则。同时联邦政府对保险公司的药品目录有很多规定，比如每一种类型的药至少要让病人有两种选择。而一些特殊药物，特别是精神类药物和抗癫痫药物，必须提供更多的药品种类，否则不能销售该保险计划。
与国内医保目录仅分为甲类和乙类不同，为刺激病人在药品目录中选择低价格药物，美国的保险目录采用等级管理制度。以某三等级管理的药品目录为例，第一级包括普通仿制药伴有最低自负比例；第二等级包括受欢迎品牌药，伴随较高自负比例；第三等级包括其他专利药，伴随最高自负比例。不过，为避免个人因医疗费用过高而无法继续治疗，联邦政府规定病人年自负金额上限，超过上限的部分由保险公司承担。
三、医保目录动态调整的迫切性
随着人类疾病谱的改变，慢病发病率的升高，患者对疗效更加显著的新药需求大大增加。另外，人口老龄化严重，创新药因巨额研发成本往往定价较高，医保基金支付压力陡增。对于参保患者，由于医保目录药品与临床需求的脱节，目录外的药品负担加重，这也是“看病贵，看病难”等一系列社会问题的不断涌现的根源之一。我国亟待科学合理的医保目录动态调整机制。
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