52 第八章－寰枕技术

第八章寰枕颈椎 五路纵横

寰枕技术

鉴于颈枕部所涉及的枕骨和寰椎的结构分类特点，我们把寰枕关节的正骨技术从颅面骨技术和颈椎技术中单列出来进行讨论。

寰枕关节的结构特点与枕骨移位

枕骨的枕骨踝和寰椎侧块上面的关节凹相接构成寰枕关节。枕骨属于颅骨，寰椎是第1节颈椎。

寰枕关节的凸凹关节面为其骨性限制结构。关节面的凸凹幅度很小，极易磨损而变得平滑。寰枕关节的稳定主要依靠关节内外的韧带、肌肉等软组织维系。所以，寰枕关节紊乱临床常见。

寰枕关节以活动功能为主，且承重和保护也是其重要的功能。随着社会的进步及生活工作的需要，人们越来越多地出现低头的姿势，使头部的重力线前移而远离颈椎支撑轴线，因而其承重能力备受考验，寰枕移位的概率也显著攀升。

依据骨结构在重力场中上下位置的乘承概念，上位（乘）骨结构相对于下位（承）骨结构发生移位。所以，我们通常从枕骨相对于寰椎发生移位的角度分析寰枕关节的错位状态。

枕骨的移动可能对穿行于颅底孔道的脊髓、硬脊膜及相关神经、血管等重要结构产生影响。

枕骨位置状态的改变对附着于枕骨的颈枕肌群的张力状态有着直接的影响作用。

枕骨移位对相关结构的不良影响

枕骨移位可能导致寰枕关节紊乱。枕骨移位可能对处于该水平的相关结构产生不良的生物力学影响。

颈枕部脊神经及其分支可能受到牵拉、卡压。

椎动脉上行穿出寰椎横突孔后，将沿着寰椎侧块向后、向内、向上进行三个90°转弯，然后从枕骨大孔进入颅腔。故在枕骨发生移位时，尤其是枕骨向后移位，椎动脉极易被牵拉以致扭曲、受压。

枕骨移位可能导致交感神经颈上神经节周围空间的力学环境发生改变而出现异常的应力刺激。

寰椎平面的硬膜囊及位于其内的脊髓非常容易因寰枕关节对位异常而被挤推、卡压，且不良的力学影响甚至可能延伸至延髓等脑干结构及脑神经。硬膜囊受牵拉后，也可能将牵拉力上传至与其相延续的硬脑膜，导致硬脑膜应力异常。寰枕水平的脊髓若受到异常卡压，也可能伴有脑脊液循环不良的现象发生。

枕骨移位、寰枕关节紊乱常导致颈枕部相关软组织应力异常，导致枕下肌群的慢性损伤。

枕骨移位的类型

1.枕骨移位的类别

（1）颅骨变形性枕骨移位：颅骨局部或整体变形而导致枕骨在颅骨板块间的相对位置发生改变，进而导致枕骨与寰椎之间发生相对移位。颅骨局部或整体变形时，颅骨相应板块之间会发生角位移而变形。

（2）颅骨整体旋移性枕骨移位：颅骨板块间没有发生相对位移，颅骨整体移动而导致枕骨与寰椎之间发生相对位移。

2.枕骨标准位置的测量

（1）前后标准位置：DC≤1/3BD。

（2）左右标准位置：颈椎中轴线A与两侧乳突距离相等，即B=C

（3）上下标准位置：在颈椎侧位像上，赛轴线B位居枕骨底部线A与枢椎轴线C中间，AB与BC间距基本相等。

3.枕骨移位的类型

（1）枕骨向前移位：枕骨前移时，寰枕关节在颈部的相对位置靠后，从后路很容易触诊到枕寰枢，其位置所在比较表浅。

测量标准：DC线>1/3BD线。

（2）枕骨向后移位：枕骨向后移位，寰枕关节在颈部的相对位置靠前，从后路不大容易触诊到枕寰枢，其位置所在很深。

测量标准：DC线<1/3BD线。

（3）枕骨左右侧向平移：枕骨左右侧向平移，指枕骨向左或向右发生侧向移位。此时在正位片上画线测量，会发现颈部左右乳突至颈椎中轴线的距离不等，即C线长度与B线长度不等。

1）枕骨右侧移位：乳突至颈椎中轴线的距离左短右长。

2）枕骨左侧移位：乳突至颈椎中轴线的距离右短左长。

（4）枕骨旋转移位

1）枕骨逆时针旋转（俯视）：通过双耳的轴线C不与横轴线B平行，右耳在前，左耳在后。

2）枕骨顺时针旋转（俯视）：右耳在后，左耳在前。

（5）枕骨综合性移位：是枕骨发生向前或向后移位时，同时伴有侧向或旋转移位。

枕骨移位的正骨手法

寰枕结构虽然紧密相邻，但是却分属颅骨和颈椎两大不同类别的结构。这里调整寰枕的手法是以枕骨调整为主，颈椎调整为辅。

枕骨移位的纠正手法属于颅骨调整手法。

1.端颅法：“端颅法”是将《医宗金鉴》“正骨八法”之“端”“提”法结合起来形成的“东方柔性正骨疗法”之寰枕部具体手法之一。

“端颅法”分“端提法”和“形变法”两类手法。

“端提法”以颅面骨整体的位置状态调整为目标，即以纠正头颅外关节的寰枕关节异常为主。此法不涉及颅面各骨。

“形变法”以颅面骨形变的纠正为主要调整目标，即以纠正头颅内各颅面骨连接之角位移为主。因颅骨变形亦会直接影响寰枕关节对合状态，故“形变法”可以纠正因颅骨变形而导致的寰枕关节异常。

“端颅法”与“端盆法”一样，同是柔性正骨技术体系中“指推法”的进阶技术“整体结构形变手法”之一，是指推手法的进阶技术。

（1）适用范围：颅骨整体旋移性枕骨移位与颅面各骨移位之头颅变形。

（2）操作方法

1）端提法：双手分别从头部前后托下颌与枕骨，以患者身体的重力为对抗力，双手同时向上端提。目的在于移动、调整枕骨髁与寰椎之间的相对位置。每次端提持续时间约3~5秒。可多次端提，位正即止。

手法操作的过程中，通过寰枕分离、枕骨与寰椎相对位置改善而达成目标。

整复枕骨后移：仰头端提，或头部处于正中位向上端提。

患者取正坐位，稍仰头。术者站立患者身旁，一手托于头颅枕骨部，一手托于下颌，双手同时向上，轻轻提起患者头颅，令寰枕分离，持续3~5秒，然后放下。

端提牵引过程中，颈部软组织的牵拉力及患者身体的重力牵引，将使枕骨和寰椎的对合位置发生变化而归位。

整复枕骨前移：低头端提，或头部处于正中位向上端提。原理及方法同枕骨后移，但方向相反。

整复枕骨左移：左侧偏头端提，或头部处于正中位向上端提。

整复枕骨右移：右侧偏头端提，或头部处于正中位向上端提。

整复枕骨旋转或综合性移位：针对性调整头颅骨的位置，或者头部处于正中位向上端提。

2）形变法：颅骨整复之“形变法”在后述颈椎系列手法中又称“上路指推手法”。本手法是通过整体结构形变之颅骨技术，纠正颅面骨的变形性移位，使枕骨移位得到改善或纠正。

颅骨整复采用的手法力量，比躯体骨结构调整时所用力量要小，常在1-3kg，有时甚至只需百克。

颅面骨的移位形态，常表现为多骨块同时发生不同程度的角位移，共同构成颅骨骨块的绝对移位和头颅的变形。

因此，颅面骨的“形变法”调整，常采用双手多掌指的多点协同作用，同时推移纠正多个骨块的角位移而归位。

整复时，常采用双手对称性操作。医患体位及姿势见图8-9。

2，静态指推手法局部指推手法纠正枕骨移位，术者发力的部位在拇指，着力点在枕骨上。

（1）整复枕骨左右移位：用双手拇指从下向上分别吸定双侧乳突下部，双手拇指同时着力顶推乳突稍向上，然后指推双侧乳突同时或左或右移动，使双侧乳突至颈部中轴线的距离尽可能相等。

（2）整复枕骨向后移位：用双手拇指从下向上于两旁分别吸定枕骨两侧，双手拇指同时着力顶推枕骨稍向上，然后推动枕骨向前方移动。

（3）整复枕骨向前移位：用双手拇指从下向上于两旁分别吸定枕骨两侧，双手拇指同时着力顶推枕骨稍向上，然后推动枕骨向后方移动。

3，寰枕部理筋

（1）直接理筋：抻法抻解枕骨下前、后肌群。

（2）间接理筋：通过纠正颅骨及上颈椎移位，以及锁骨、肩胛骨、上胸椎的移位，松解颈枕部肌群、胸锁乳突肌等。

（3）颈枕部送筋、展筋、捏筋：若颈枕部软组织紧绷，从上背部向上送筋可获即刻缓解之效。也可同时配合后颈部展筋和捏筋。

4，纠正枕骨移位时须注意的要点：强调手法操作的安全性。

由于颅底是颈髓、动静脉及部分脑神经等重要结构出入颅腔的关险，椎动脉在寰椎处走行弯转幅度大、状态复杂，而且枕骨相对于寰椎也可能发生较大位移，所以，应特别注意精细化触诊该部的结构及位置状态，操作注重安全性忌盲目、粗暴下手，避免手法源性医疗事故发生。

由于人体颅面部器官以感觉器官为主，集中分布着大量的感觉神经，因而当颅面骨位置发生改变时，将极易引发头面部不适症状。所以，在“东方柔性正骨”手法技术尚未精练的情况下，不建议针对颅面骨行“形变法”手法操作。

【病案一】

张女士，43岁，头痛件颈项酸痛3年，加重1周。低头看书稍久则后头部胀闷疼痛。

检查：枕部软组织压痛（+），枕骨前移，颈椎曲度僵直、序列紊乱。颈部分离试验（+）

印象：寰枕关节紊乱，颈型颈椎病。

手法治疗：低头端颅法纠正枕骨移位，颈部推摇法调整寰枕关节对合状态、增大颈椎曲度并改善颈椎序列。从骨盆、腰椎一路向上进行全脊柱的序列及曲度调整，协调并适当减小腰椎生理曲度。

结果：经过3次治疗，寰枕-颈椎序列及曲度状态显著改善，头痛及颈项痛基本消失。

分析：头痛常与颈枕部神经压迫及头部供血不足有关，而前者尤为常见。颈枕部神经压迫导致颈神经源性头痛，颈神经压迫源自颈枕部力学结构紊乱，可归属于颈型颈椎病范畴。因此，治疗颈型颈椎病之颈神经源性头痛，必须从颈枕部筋骨结构的位置与序列调整着手展开。由于脊柱系统结构的整体性，颈枕部结构调整的有效及稳定，需要脊柱良好的整体结构的支持。因此，除了颈枕部需要手法调理外，骨盆、腰椎、胸椎及肋笼等筋骨结构一路向上的异常影响必须解除。

【病案二】

张老太，63岁，头晕1周。张老太从中国来新加坡是帮女儿照顾外孙的，结果到新加坡还没几天，头晕发作，天旋地转以致不能起床，同时伴有头痛和颈项酸痛。看过西医骨科、神经内科，疗效不佳。

检查：枕骨后移，寰枕关节紊乱，颈椎序列紊乱，颈椎由度稍有减小。颈部后仰时眩晕加重。

印象：椎动脉型颈椎病。

手法治疗：由于患者晕甚，故首次治疗只是采用颈部推摇法纠正了颈椎的旋转移位，没有对寰枕关节前后的对合位置进行较大幅度的调整。

结果：复诊时患者反馈，治疗后头晕未减轻，反而加重。

仔细触诊枕寰枢的位置状态和整个颈椎的序列及曲度，明确枕骨向后移位。怀疑是经颈部推摇法调整后，颈椎序列虽有明显改善，但是襄枕关节的位置前移了，故椎动脉受卡压刺激的程度加重。

手法治疗：运用端颅法向前调移枕骨，颈部推摇法协调颈椎序列及曲度。整体协调骨盆倾仰角度及全脊柱曲序。

结果：3天后张老太再来复诊。一进门张老太的女儿就连声说："我妈不晕了，可以做家务了！”

后面的治疗均以维护全脊柱曲序及保持寰枕关节的适中位置为主要治疗目标，患者头痛、颈项酸病等所有症状很快消失。一个疗程8次治疗完毕，头晕一直没有复发，患者可以如常做家务、照顾小孩。

分析：颈源性眩晕常与椎动脉的扭曲卡压有关。椎动脉所受的异常物理性刺激因素，除了横突孔狭窄以外，颈椎曲度及序列异常也是重要方面。然而，临床实践中，这两个方面的因素虽然重要，却不及因枕骨后移所致的囊枕紊乱对椎动脉的影响来得常见。椎动脉在穿出寰椎横突孔后，即向后90°转弯，然后沿着寰椎侧块向内再行90°转折，继而再向上90°进入枕骨大孔。椎动脉在颈枕部连续的3个90°转折，使得椎动脉在寰枕对位异常情况下极易造成扭曲、卡压，进而影响椎－基底动脉血供而出现眩晕。

因此，在手法精细化触诊确定寰枕关节异常的序列状态后，手法整复寰枕序列以恢复椎动脉管道的通畅，是治疗颈源性眩晕的关键步骤。