07如何通过辨八纲达到确定六经的诊断

 记得之前，有实习的医师问我，说临床中不知道该怎么去问诊。这个问题很重要，如何问诊，如何去采集四诊信息，其实反映的是你脑海中的临床思维的问题。

    上节课我们谈到了六经来自于八纲，临床中可以通过辨八纲来得出六经的诊断。今天我们具体谈谈，如何通过辨八纲达到确定六经的诊断。首先需要明确，经方和医经学派的区别。早在《汉书·艺文志》当中，就把古代医学分为医经派和经方派，其中医经派的代表是《黄帝内经》，而经方派的代表就是《汤液经》及东汉末年的《伤寒杂病论》。

    在宋本《伤寒论序》中林亿等写到：晋皇甫谧序《甲乙针经》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》，为十数卷，用之多验。”又说：“仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经。”

    近代杨绍伊先生、钱超尘教授、冯世纶教授等明确考证指出：伤寒论仲景自序中的“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤寒论》合十六卷。”这23字为后人篡入，非仲景文字。

    胡希恕先生经过毕生实践及研究后明确提出《伤寒论》属于经方一脉，而《内经》属于医经，二者源流不同。仲景《伤寒论》传承的是《神农本草经》、《汤液经法》学术体系，属于八纲-六经辨证体系，与内经代表的医经、脏腑经络辨证体系不同。绝不能因为《伤寒论》中的六经之名同《内经》六经之名相同而认为《伤寒论》之六经即为《内经》之六经。正如中医讲心肝脾肺肾五脏，西医也再讲心肝脾肺肾，但二者是截然不同的。

    因此，经方和内经的理论体系不同，不能用内经的理论来解读经方。而是应该采用经方理论体系来解读《伤寒论》。用《伤寒论》的条文来解读条文本身。用八纲来理解六经，理解《伤寒论》的条文。

    辨六经就是辨八纲的过程，因此通过辨八纲达到辨六经的目的。八纲辨证，最重要就是病位和病性，病位是表、里、半表半里，病性主要是阴和阳，阴阳作为总纲，我们有的时候是通过辨寒热、辨虚实来达到辨阴阳的，病性落实到寒热、虚实上。我们问诊的时候是受到我们辨证思路的指导。

    临床中该怎么去采集四诊信息，包括如何问诊，主要是为了判断出这个人的病位在哪，病性是什么？《伤寒论》中是辨某某脉证并治。如辨太阳病脉证并治等，所以有的医家提出脉是关键。脉诊很重要，也是独具中医特色的诊法。但对于初学者而言，我们更提倡的是四诊合参，不是说脉诊不重要，相反脉很重要。我们是说要通过四诊信息获取我们所想要的信息，就是病位和病性。

    以脉诊为例，脉学著作很多，观点也不少，对于初学者，只要求能够从脉诊中获取判断基本的表里、寒热、虚实即可。能够通过脉的浮沉来定出病位的表里，通过脉的快慢来定出寒热，通过脉沉取有力无力辩证出虚和实，这样一来，一些典型的脉象，足以能够帮助我们判断出他的八纲和六经。

    再比如舌诊，通过舌诊也是能够看出大概的表里、寒热和虚实的，当然都是相对而言的。比如舌苔，主要有白色和黄色的区别，相对而言，白苔多属虚属寒，而黄苔多属热属实，舌苔的厚薄，薄苔多属于表证、疾病初起，而厚苔多属里证、病程长，同时也可以通过舌质的变化，比如舌淡和舌红，相比较起来，舌淡属虚属寒，而舌红呢，多属热属实；温病比较重视舌诊，在卫气营血辨证中，舌诊更是占据主要地位。

    从上可见，脉诊、舌诊都能反映出我们的八纲辨证内容，问诊可能是大家临床中最常用到的，问诊的时候怎么问呀？有人说要抓主证，抓什么主症？当然是有助于判断表里、寒热、虚实的症状，就是主症。举例而言，对于一个感冒患者，伤寒论中说“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”可见恶寒的时候，有无发热就是主症，就是诊断的关键点，再比如第56条“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”这里的小便是否清，也是主症，是辨证的关键点。再比如外感的时候，我们是通过有无口渴、有无咽痛、舌是淡还是红来判断寒热，判断是风寒还是风热，这也是主症，鉴别的关键点。

    那么有人就会问，如果不能抓主证怎么办？初学者完全可以把表证的典型症状表现和患者的症状一一对应起来，围绕主诉展开，比如遇到一例发热患者，辨病位，需要问患者发热的时候有没有恶寒？有无汗出？有无头痛、身体疼痛？有无鼻塞流鼻涕打喷嚏呢？如果有，说明表证存在，如果没有，说明表证不存在。通过患者是否具备上面的症状，来判断是否具备表证。然后再辨病性，是风热外感的发热，还是风寒外感的发热？

    同样道理，判断患者寒热、虚实的问诊，都是我们所熟知的，比如通过患者有无口干口苦，是否渴喜冷饮，咽干咽痛，是否有大便干、小便黄等，来判断它的寒热的情况。通过望诊看患者是强壮还是虚弱，声音是高亢还是无力，疼痛是拒按还是喜按，脉沉取有力还是无力等等，判断它的虚实情况。

    最终通过虚实、寒热来分辨属于阴证还是阳证。我们知道“邪气盛则实，精气夺则虚”，虚实是从人体正气的角度来考虑，而寒热是正邪交争反应的特点，虚、寒多属于阴证，实、热多属于阳证。阴阳完全可以通过机体功能的亢进与沉衰来反应判断。比如感受邪气后，正邪交争的症状反应，表现为机体功能亢进者为阳证，如发热恶寒。如果人体机能沉衰，无力抗邪，表现为无热恶寒，则为阴证。

    随着临床经验的提升，可能我们的问诊内容会越来越少，就能清晰而准确的诊断出来了。临床中通过四诊望闻问切所采集的信息，包括我们问诊的思路，都是受到我们这个临床思维的影响，就是受到我们八纲辨证的影响，采集到的信息要能够帮助我们判断八纲。有的时候，通过一些典型的舌脉，足以能够帮助我们判断它的八纲了，当然还有很多辨证细节的问题，在以后的讲课过程中会逐渐的深入进去。

    小结一下，中医辨六经是辨八纲的过程，所以我们要把表、里、半表半里三个病位辨别清楚，把阴证、阳证辨别清楚，具体是通过辨寒热、辨虚实来实现的。阴阳为总纲，察色按脉先别阴阳，但阴阳辩证往往不被人重视。

     通过本节的讲课，想必大家已经明白了，我们临床的思路过程就是辨八纲的过程，八纲辨别清楚了，六经也就辨证清楚了，辨证准确是为我们后续的立法、选方用药是打下一个坚实的基础，就像我反复强调的，原则不能错，八纲辨证，阴阳、表里、寒热、虚实都是二分法，是中医的基本功，如果八纲都给辨证错误了，只能说基本功太差，后边的法和方是没有意义的。