手术病例分享|多发结节：
前言：肺结节到底什么时候该手术，我最早的观点是原位癌阶段，后来的观点是微浸润性腺癌阶段，再后来觉得如果影像上考虑微浸润性腺癌，也要看进展快慢以及位置情况来定，并不总是一定得手术，特别是多发结节的话。近日有位结友，发现结节已经5年了，从2023年3月份开始已经在我门诊复查随访也已经整一年，共有3次CT靶扫描的影像结果。这次我觉得放着有一定风险，建议他还是将主病灶切了为好。但术后结果出来是原位癌，是不是开亏了呢？
病史信息：
检查发现肺结节，没有症状。
影像展示与分析：
薄层扫描的影像：
病灶1：左上叶肺尖微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。
病灶2：右上叶近纵隔侧微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。
病灶3：右上叶前段微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。
病灶4：右上叶微小磨玻璃结节，密度稍偏高，轮廓较清，考虑肺泡上皮不典型增生或原位癌可能性大。
病灶5：右上叶前段混合密度结节，整体轮廓与瘤肺边界清，考虑微浸润性腺癌可能性大。
病灶6：右上叶后估微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。
病灶7：中叶叶近肺门侧微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。
病灶8：右中叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。
病灶9：左下叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。
病灶10：右下叶实性阴影，条索状，没有膨胀性，也不是圆形或类圆形，贴着叶间裂却无任何牵拉影响，考虑慢性炎或纤维增生可能性大。
主病灶靶重建影像：
病灶边缘毛糙，密度不均，表面有分叶。整体轮廓与边界清。
边缘毛糙，轮廓清楚，密度不均。
有血管贴边以及进入，灶内有点状实性成分。
细毛刺、血管进入，轮廓清，瘤肺边界清楚。
密度不均，略显杂乱，有微小血管进入。
病灶有点状高密度，表面毛糙毛刺明显。
整体轮廓清，边缘毛糙，密度稍不均。
既往2023年3月份靶重建关键影像：
感觉与2024年的相比，变化不大。毛刺显得稍明显，实性点状似乎略明显。
临床考虑：
两肺多发小结节，随访持续存在，多考虑是肿瘤范畴的，但除了主病灶以外，其他的过小或过淡，追求都手术切除显然不必要，也难以做到一劳永逸。所以关键是看主病灶是否到了要处理的程度。2023年时，我的想法是位置较为靠中间，手术切除范围不小，而且要想顺带节俭上叶其他病灶，可能得切肺叶才能尽量切净，所以在随访进展不明显的情况下建议再观察下为妥。但后来发现只要密度不够纯的，还是存在一定风险，此例的主病灶从影像上判断，至少应该是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌的。而且通过细致比对与影像设计判断，考虑定位后仍可能做到针对主病灶部分切除，这样的话对肺功能的影响较小，也解除了最要紧的有风险的病灶。经过与结友的充分沟通，最后选择单孔胸腔镜下右上叶部分切除，主要解决主病灶的风险，不强求其他微小病灶的同期切除。
最后结果：
因为病灶位置较深，从肺表面无法直接触及，要做楔形切除，需要准确定位并判断该切除的深度与范围。我们术前先请影像科沈起钧教授予以定位，但定位不是定在病灶边上，而是病灶对上来，其附近的肺表面。如下图：
上图绿色的是定位所在，红色的是病灶所在。我们进胸后看到定位标志，预估病灶在其外侧2厘米许的深面2-3厘米的地方。手术时先在预估的结节所在正对稍外后侧用切割缝合器夹闭切离断一把，然后从心缘侧贴近肺门部，但不必游离解剖肺门处的结构往深面切开，再朝前面那把切割过的位置汇合。最终切下相当于大部分前段的范围。标本取出后找到结节2处：
主病灶切面灰白，质硬，肉眼看也是符合恶性的。
肺表面找到一处次病灶，切面略灰白，质稍硬。
术中快速切片示贴壁为主型的肺癌。
常规病理出来是两灶均原位癌。
结友给我们送了锦旗。
感悟：
此灶切了可惜吗？从术后病理来反推，似乎病理是原位癌开早了！但我们一直强调是否手术不应该以最后病理结果来确定，而是从影像的判断上风险如何来考虑。因为此例的主病灶密度不纯，有毛刺分叶与血管进入，随访持续存在，偏高密度成分略有增加与显得较前明显，从影像上考虑是至少要考虑微浸润性腺癌的。假如手术切除了上叶，那就不划算，开早了；假如切了肺段，手术稍显复杂些，切除的总体范围也较楔形切除要大些，关键是术中出血或中转开胸，或扩大切除范围的概率多多少少有存在，感觉不太划算；而现在只是楔形切除，恢复快、肺功能损失最少，解决了最具风险的病灶，以后其他病灶进展，不管再行肺段切除、肺叶切除都不影响，那还是利大于弊的。而且从主病灶这样的密度与形态仍病理是原位癌来讲，以后针对次病灶随访中的影像表现则也提供了经验与评估的依据。
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