40半表半里的实质

半表半里是经方的重要概念之一。也是历代伤寒学家探讨的焦点之一。《伤寒论》中对“半表半里”的相关论述，见于148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。在本条中，明确提出“半在里半在外也”。但是我们需要明白，“半表半里”一词，始自于宋代成无己的《注解伤寒论》。在《伤寒论》中，并没有“半表半里”一词。

首先我们要明白，经方本身就是八纲辨证，如《汉书·艺文志》，其曰：经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。从《汉书·艺文志》中的“本草石之寒温，量疾病之浅深”的寒温、浅深。通过“以热益热，以寒增寒，精气内伤、不见于外”里面的“以热益热，以寒增寒”的“寒热”，“精气内伤，不见于外”的“内伤”和“外”，都可以看出，经方蕴含着表里、寒热等八纲辨证，体现的是八纲辨证的精神实质。

半表半里为仲景加入，从八纲辨证发展成六经辨证

《伤寒论》成书前，古人以表、里分病位，即认为病不在表，即在里。同样《伤寒论》中蕴含着大量表里辨证的内容，如第56条“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”；第44条“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤”；第91条“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”；第106条“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”；第285条“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗”。上述条文都明确反应了仲景六经辨证体系中蕴含着丰富的八纲表里辨证内容。

因八纲表里辨证理念中，病位非表即里，故治疗时，古人常常有“汗之不愈则下之”的陋习，因为汗之不解则说明病位并不在表，在表的时候，汗之就会解。所以“汗之不解”，说明病位不在表。在八纲表里辨证情况下，非表即里的时候，邪不在表就在里，在里的时候，给予里证的治法，也就是下法。所以古人会有“汗之不解则下之”的习惯。《伤寒论》一书中就批判了这样“汗之不解则下之”的陋习。同样通过这句话，也能反证出表里辨证的理念存在。事实上《伤寒论》在表、里病位之间，还有半表半里的病位存在，具体体现在第148条。

我们在第五讲《经方医学的核心：六经与八纲关系》一章当中，明确讲述了《伤寒论》中存在着表里辨证，当代经方大师胡希恕先生、冯世纶教授认为，仲景在八纲辨证的基础之上，在表里病位的基础上，加入了一个半表半里的病位，由此从表里发展成了表、里和半表半里三个病位，三个病位上分别存在阴阳两种不同属性，存在表阴证、表阳证，里阴证、里阳证，半表半里阴证、半表半里阳证，也就是所谓的三阴三阳。胡希恕先生、冯世纶教授认为，仲景的伟大之处，就是在于在表里病位的基础上，加入了半表半里的病位，使之由八纲辨证发展成了六经辨证体系，故六经来自于八纲。所以说仲景是经方的伟大传人。

需要明确半表半里是病位，是客观存在的

半表半里存在争论，这个我们并不回避。有些医家否认半表半里证的存在。从八纲角度来看，表里病位之间的半表半里病位是客观存在的。同时需要明确半表半里为病位，并非是一半表一半里，也并非是半阴半阳、半寒半热、半虚半实。《伤寒论》中有着大量的合病论述，比如太阳阳明合病，太阳太阴合病，这是属于表里合病的情况，也就是一半表证一半里证的情况，和半表半里是截然不同的。同时半表半里的治法为和法，并不同于表证、里证的治法，也反证了半表半里病位的存在，与表里合病截然不同。

邪从外来，必然是是逐步深入的过程，就像后世卫气营血辨证所提到的“卫之后方言气，营之后方言血”，是一个由轻到重、由浅入深、由表入里的过程。所以在《汉书·艺文志》中说“量疾病之浅深”，大家还记得《扁鹊见桓公》中有“君之疾在腠理，不治将恐深”的说法吗？半表半里是邪气由表入里的中间状态下的病位，病位介于表和里之间。“半表半里”一词是成无己在《注解伤寒论》中明确提出来的，仲景在第148条只是提出“半在里半在外”，并无明确提出半表半里一词，但不能否认《伤寒论》已经蕴含了半表半里概念和辨证理念。

“血弱气尽，腠理开，邪气因入”是半表半里证形成的病因。以三阳为例，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里。太阳病位在表，只需解表发汗即可，如麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等。阳明为胃家实，分为阳明经证和阳明腑证，其中发热、汗出、口渴、脉洪大为里热实证的白虎汤、白虎加人参汤证，若热与阳明肠道糟粕相结，则表现为痞满燥实坚的阳明腑实的承气汤证等，阳明病或清解里热或攻下腑实。介于中间病位的半表半里阳证是少阳病，其提纲为“口苦咽干目眩”，属于人体上半部孔窍的热证，虽然有热，但尚未达到阳明里热的程度，所以治法为和解半表半里，以柴胡黄芩清热。

从发热特点而言，表证太阳病为发热恶寒并见，里证阳明病为但发热不恶寒，半表半里少阳病为寒热往来，也体现了正邪交争于半表半里的发热特点，反证少阳病是介于太阳病、阳明病的中间阶段。少阳病为半表半里，历代提出诸如“少阳枢机”，甚至还有三阳合病（太阳、少阳、阳明合病）治从少阳的观点等，都表明了半表半里病位承上启下的重要性。

半表半里的病机与治法

对《伤寒论》半表半里相关条文进行归纳，我们会发现张仲景在创造性的提出半表半里病位的同时，也明确指出了半表半里的治法为和法，不可汗、不可吐下，只能“和”之。如第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”；第265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语”。指出半表半里的少阳证，不可发汗不可吐下。和法的概念，本质上是一个调和寒热，调和阴阳的治法。具体体现在半表半里的小柴胡汤方证。

《伤寒论》第97条明确指出：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。病机是一个血弱气尽导致邪气入的过程，即正不胜邪，故在半表半里的治疗需要顾护正气，防止邪气进一步深入，因此半表半里的治法必然要包括扶正祛邪的治疗理念。需要照顾到“血弱气尽，腠理开”的病机，小柴胡汤的和解作用，不仅仅是在于柴胡、黄芩的和解清热，更重要的是在于人参、生姜、甘草、大枣的补益气血、扶正祛邪的治疗理念，照顾到了血弱气尽腠理开、邪气因入的病机状态。厥阴病的方剂柴胡桂枝干姜汤中有桂枝、干姜、甘草，乌梅丸中有干姜、当归、人参等。

半表半里的和解法，更是源自于它的补益药物的应用，这也就是徐灵胎在《医学源流论》中所言：小柴胡之力，全在人参也。所以当前也有学者把人参、生姜、甘草、大枣称为张仲景的四君子汤。临床上经常有些人，方中只是用了一个柴胡、黄芩，就说这是一个小柴胡汤的加减方，是不合适的。因为小柴胡汤中去掉了人参，生姜，甘草，大枣，就失去了本身的和解作用，也就失去了少阳治疗的意义所在。故需要重视半表半里当中，生姜、甘草、大枣这样的平淡的补益药物的临床价值。

从今天开始我们进入半表半里的学习。半表半里主要包括少阳病和厥阴病，也是我们经方六经辨证当中的难点。在学习少阳病和厥阴病之前，我们首先明白半表半里是病位，是客观存在的。只有理解了半表半里的病位，我们才能进一步去把握少阳病和厥阴病的实质。