39外台茯苓饮

我们先来看两则医案。

案例一：靳某，男，39岁，西安人，2016年8月就诊，诉胸骨后堵塞感半年余，诉在当地因服用寒凉药物导致病情越来越重，以至于不能工作，辞职求医。口中和，纳可，略有胃胀，大便2-3日一行，成形，小便乏力，足踝以下凉，略恶寒。舌淡暗齿痕苔薄，右手脉沉，左手脉沉弦。考虑太阴病痰饮水湿，《金匮要略》说“脉得诸沉，当责有水。”因胸骨后堵塞感，考虑痰湿郁阻气机明显，治法需要给予温阳化饮行气，外台茯苓饮加减。处方：党参10g、生白术15g、茯苓15g、陈皮30g、枳壳10g、清半夏15g、干姜6g、杏仁10g。七剂水煎服。微信里回复说服一副药自觉胸口的气就散掉了。服一周后胸口堵塞感消失，呼吸通畅。继续给予外台茯苓饮加减治疗巩固疗效。

案例二：杜某，女，30岁。主因反复咳嗽5年，于2017年初就诊。患者为孕妇，西医让其中医治疗，故从黑龙江来门诊就诊。咳嗽，活动后痰多色白，咽部异物感，口中和，既往便秘，甚则5-6日一行，腹凉，脉沉弱，舌淡苔白腻。六经辨证考虑属于太阴病，水饮内停，痰气互结。给予半夏厚朴汤合当归芍药散加减。处方为：紫苏梗15g、厚朴10g、茯苓30g、姜半夏15g、当归10g、川芎10g、白芍15g、生白术30g、泽泻15g、苏叶10g、党参10g、枇杷叶10g、生姜三片。七剂水煎服。

二诊，服药后咳嗽减轻，痰量减少，便秘改善。上方加入干姜6g、生黄芪15g增强温中补虚力度。三诊时，因患者外地需返乡，遂调整处方为外台茯苓饮加减：党参10g、生白术30g、茯苓15g、陈皮15g、枳实6g、姜半夏10g、荆芥10g、炙甘草6g、焦三仙15g、生姜三片。七剂水煎服。

服药一周后，诉咳嗽较前明显减轻，以偶有欲清利咽部感觉而咳为表现，痰白量少而易咯出。咽部异物感已。纳食可，大便2日一行，小便可。发来舌苔照片，仍舌淡苔薄白略腻。嘱上方去荆芥，加苏叶6g，苏梗10g，佩兰10g。煎煮时加入生姜三大片。继续服用调理。

临床上，其实外台茯苓饮的机会很多，尤其是慢性疾病。外台茯苓饮出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方，条文曰：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。”

条文解释的非常清楚，病机是心胸中有停痰宿水，也就是太阴病的痰饮水湿，治疗呢是消痰气令人食。所以通过条文能够看出这是一个太阴病的痰饮水湿证，主要症状表现为第一是气满，也就是胸闷；第二是不能食，也就是纳差、胃脘胀满。方药组成为：茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。

六经辨证来看，外台茯苓饮属于太阴病。太阴病病机为里虚寒，机体功能沉衰而水液代谢敷布失常，停聚于心胸中而成痰饮水湿，阻碍胸中气机，影响肺气宣降，而表现为咳痰喘等呼吸系统常见症状。痰饮水湿与呼吸系统咳痰喘等主症密切相关，外台茯苓饮在呼吸系统咳痰喘治疗也多有应用。

前面课程中提到四君子汤为太阴病的代表方之一，而外台茯苓饮中恰恰包含有参苓术。所以外台茯苓饮适应征，应以太阴病，里有水饮，水气郁结为表现，症状表现在胃脘胀满不适、胸闷气短、咳痰喘等。正如条文中所谓“心胸间虚，气满不能食”，病因在于“心胸中有停痰宿水”，所以治法为“消痰气”，条文虽然简约，但病因、病机、治法一应俱全，值得细细体会。

太阴病本质为里虚寒证，治疗当温中为主，正如《伤寒论》277条曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。从外台茯苓饮方药分析来看，参术苓健脾利湿，为四君子汤义；枳实、橘皮行气运脾，生姜辛温开胃健脾，符合“当温之”的治法。方中含有异功散方义，在健脾的基础上注重脾胃气机的流通，生姜、陈皮、枳实行气开郁，调达脾胃气机。

从方药来看外台茯苓饮治法，外台茯苓饮可拆方分为两组，一者参术苓为主，一者以橘枳姜为主。其中参术苓，是最常用温中补虚的药对，加入甘草即为后世名方四君子汤。而橘枳姜亦是仲景常用药物。方中含有如《金匮要略》的枳术汤、橘皮汤、橘枳姜汤等方。

枳实、白术合用为枳术汤，出自《金匮要略•水气病脉证并治第十四》：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。方中枳实七枚，白术二两。枳实除结去满，白术补虚逐饮利水，治水气互结盘踞心下，心下坚满者；橘皮、枳实、生姜合用为橘枳姜汤，出自《金匮要略•胸痹心痛短气病篇》：胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。方药：橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。橘枳姜汤温中行气化饮，故治疗水饮内停所致的胸痹、气塞、短气等。

痰饮水湿的产生归于太阴里虚寒，脾胃虚弱则水饮代谢失常，久之则水饮停蓄。后世“肺为储痰之器，脾为生痰之源”，即是此意。故仲景有曰：病痰饮者当以温药和之。体现痰饮水湿本为阴证，故当温药和之，以小半夏加茯苓汤、苓桂术甘汤等为代表方。张元素将枳术汤易汤为丸，李东垣更多有发挥，在《内外伤辨惑论》中有橘皮枳术丸等，其方后注曰：“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气……此能用食药者也。此药久久益胃气，令人不复致伤也”。这些话大有玩味之处。

临床治疗痰饮水湿证，需要标本兼治，肺脾同调。既要祛除痰饮水湿的有形之邪，还要恢复人体机能，杜绝其产生的内环境，达到标本兼治的治疗目的。所以外台茯苓饮在参术苓健运基础上，橘枳姜行气祛饮，合用则攻补兼施，较单纯温中健脾或攻逐水饮更符合治疗实际。

在实际临床应用外台茯苓饮的时候，需要注意以下要点。 

1.陈皮药量适当偏大。因太阴病里虚寒为痰饮水湿生成的病理基础，因此祛除水饮需以温中运化、恢复机体功能为主，这也是后世祛湿多以调脾为核心缘故。陈皮性味温和，兼以行气除满，故而在橘枳姜汤中用量最重为一斤。所以外台茯苓饮中，冯世纶教授强调橘皮量可适当增大，临床常用15-30g而疗效明显。

2.关于方中白术、苍术。在仲景年代，术并不分白术、苍术。后世才有白术、苍术的区别。本经云术味苦温，主风寒湿痹。在湿象明显时，多用苍术，如九味羌活汤、白虎加苍术汤等。所以在本方应用时，如痰饮水湿明显者，多用苍术替代白术。如果便秘便干明显，属于太阴病的时候，我们用生白术。

3.方中常加半夏。因病痰饮者当以温药和之，加入半夏，则有小半夏汤、小半夏加茯苓汤、二陈汤等方义，增强了温中化饮的力度。且“心胸中有停痰宿水”，临床多见胃脘胀满、呕恶纳呆的表现，加入半夏亦有温中止呕和胃作用。故临床本方常加入姜半夏。

4.重视方中生姜。一般用药，医者多视生姜、大枣、甘草为调和之药，可有可无，并不重视。在上一节课的时候我们也讨论过这个问题，在痰饮水湿治疗中，生姜辛温祛饮为主力，且原方中生姜四两用量最大。故对于太阴病痰饮水湿证时，生姜用药不可或缺，需要重视。

5.注意攻补比例。外台茯苓饮虽然为攻补兼施治法，但临床运用本方需要重视方中攻补的比例，参术苓为补，橘枳姜为攻，根据虚实比例动态调整。当仿照后世枳术丸比例，如补多则多用参术苓，攻多则多用橘枳姜，达到标本兼治，在祛除痰饮水湿短期目标的同时，更加看重恢复脾胃运化的远期疗效。

回过头来，我们再看一则胡希恕先生的医案，来强化一下。宋某，女性，44岁，病历号71969， 1965年10月29日初诊。腹胀、纳差已多年，经针灸、中药理气等法治疗，症或有减，但停药后，腹胀、纳差如前。近状：腹胀、纳差、乏力、短气、下肢浮肿、小便短少、大便溏，苔薄少，脉沉细弦。证属胃虚饮停，治以温胃化饮，与茯苓饮加味：党参10克，陈皮30克，枳实10克，茯苓15克，苍术10克，生姜10克，半夏12克。结果：上方服一月余，腹胀消，纳如常。1966年3月11日随访如常人。

在本案辨证过程中，我们需要重视第一脉沉细弦，这是一个虚不足的脉象，同时苔薄便溏、乏力、气短、下肢浮肿、小便短少，属于太阴病的痰饮水湿，郁阻气机，则表现为腹胀、纳差、短气。所以这是一个太阴病痰饮水湿证，以腹胀纳差短气为主症，气机郁阻明显，所以用外台茯苓饮加减。我们可以发现胡希恕先生用原方加上一个半夏，是不是和我们上面的分析是一致的呢。

总之，外台茯苓饮在临床中多有应用机会，呼吸系统的慢性咳痰喘有机会，心血管病有机会，消化系统更是不用说。本方其较一般温补方剂等更胜一筹，蕴含着后世的健脾补虚、温中祛饮、调畅气机、肺脾同调、培土生金等治法，值得临床细细体悟。