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急性心肌梗死是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，相应心肌严重而持久的急性缺血,导致心肌细胞坏死，可引起致死性心律失常、心力衰竭或休克,是冠心病的严重类型。
病因及发病机制
主要见于高血压、冠状动脉粥样硬化患者,以老年人为主。大多是在从事重体力劳动、饱餐、情绪激动或由于严重创伤性休克、出血、外科手术或严重心律失常等诱因作用下使心肌需氧量骤增,心排出量骤降,冠状动脉灌注量锐减，血供中断,引起部分心肌缺血甚至坏死。
病情评估
(一)临床表现
1.先兆:突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛,持续时间更长,硝酸甘油效果差。
2.疼痛:典型者为胸骨后压榨性、窒息性疼痛,可放射至左肩及左上肢,有濒死感。
3.全身症状:主要是发热、白细胞增高和血沉增快(由于坏死物质吸收所引起)。
4.胃肠道症状:恶心、呕吐和上腹胀痛,重者可发生呃逆。
5.心律失常:以室性心律失常最常见,其次是房室传导阻滞,严重者可发生室颤。
6.低血压和休克:老年人疼痛不典型,常表现为低血压甚至发生休克。
7.呼吸道症状:呼吸困难、咳嗽、发绀,可发生肺水肿。
8.心力衰竭:主要为急性左心衰竭表现,如呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等。严重者可发展为右心衰竭,出现颈静脉怒张,肝肿大和水肿。
(二)辅助检查
1.心电图:早期梗死后数分钟到数小时可表现为ST段急剧抬高,T波高耸,急性期梗死后数小时至数天ST段成弓背形抬高(俗称红旗飘飘),出现病理性Q波。高耸直立的T波逐渐下降,最后倒置,形成QRS-ST-T三相波混乱的特征性急性心肌梗死心电图改变,稳定期上抬的ST段逐渐回至基线,T波恢复正常或倒置。遗留病理性Q波。
2.血清酶:磷酸肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶含量增高。
3.其他:白细胞增高,血沉增快,发病最初几天血糖可增高。
急救措施
1.立即绝对卧床休息,鼻导管或面罩吸氧,3~6L/min。
2.一经确诊,立即收住重症监护室,保持病室安静,避免不良刺激。
3.止痛:立即舌下含化硝酸甘油或用硝酸甘油静脉滴注,及早使用哌替啶肌内注射,烦躁者可给予安定静脉推注或肌内注射。
4.介入治疗:具备介入治疗的医院,无禁忌证的,要优先选用。近年来认为支架植入术优于直接的溶栓治疗。
5.溶栓治疗:无条件实行介入治疗或因患者就诊延误,错过介入时机,无溶栓禁忌证,发病6h之内应立即给予溶栓治疗,常用尿激酶微量泵静脉输入。
6.抗凝治疗:首选肝素,治疗中应注意患者有无出血倾向。
7.防治心律失常。
8.其他治疗
(1)极化液疗法。
(2)促进心肌代谢药物。
(3)β受体阻滞剂和转换酶抑制剂的应用，如美托洛尔、卡托普利等。
9.急诊冠状动脉搭桥术。
护理
1.保持病房安静,单人房间,减少探视,防止不良刺激。第一周绝对卧床休息，大小便在床上进行。第二周可在床上活动肢体。两周后可坐起,逐渐增加活动量。做好心理护理,要耐心听取患者的诉说，以亲切的态度和语言回答其提出的问题讲解不良情绪会加重心脏负担,不利于病情的控制。
2.床边备好抢救药品及物品,如除颤仪、吸引器、气管插管、呼吸机、床旁心电图仪等。
3.迅速建立静脉通路,使用静脉留置针,保证药物顺利输入。特殊药物使用微量泵。
4.心电监护,持续进行血压、呼吸、血氧饱和度的监测，密切观察心率、心律和心电波形的变化。及时给予床旁心电图,详细记录护理记录单，必要时留置尿管。
5.保持呼吸道通畅,观察氧疗效果。急性心肌梗死1周内,应持续吸氧，病情稳定后可给予低流量持续或间歇给氧。并发严重心力衰竭或肺水肿者给予气管插管机械通气。
6.观察胸痛的缓解情况及胸痛的性质。
7.给予清淡、易消化、高维生素、低脂、半流质饮食,病情稳定后给予软食。进食不宜过饱,以免加重心脏负担。保持大便通畅,切忌用力排便,必要时可给予缓泻剂口服,便秘时应用开塞露肛门塞入,排便时必须有专人看护。严密观察心电图的变化。
8.观察心肌酶谱的变化。
9.观察药物的作用及副作用
(1)哌替啶有呼吸抑制的作用,应严密观察呼吸、血压。
(2)应用抗凝剂和溶栓时要及时观察出血症状,如牙龈、皮肤、消化道出血。定时检测血小板、凝血酶原时间,注意有无颅内出血症状。
(3)使用扩血管药物,副作用最常见头痛,可伴有血压下降,出现恶心、眼花、眩晕和晕厥，立位时加重。应告知患者用药时取坐位或卧位，并根据血压情况及时调整药物的浓度，有条件者输液时应使用微量泵严格控制滴速。
10.严密观察病情变化,及时发现患者危险征象的出现。心电图显示室颤时应立即告知医生协助其给予电除颤。出现心源性休克、心力衰竭征象时及时处理。其他还应观察有无如急性二尖瓣关闭不全、心脏破裂、室壁膨胀瘤、栓塞等并发症的出现。
11.出院指导
(1)继续服用药物。
(2)急救药物随身携带。
(3)积极控制危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症。禁忌烟酒,合理安排生活方式。
(4)教会患者如何调试休息和活动量,注意劳逸结合根据心功能情况进行康复训练。
(5)教育家属积极配合，为患者创造良好的休养环境。
(6)定期门诊复查。
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