上一节课我们谈了半夏厚朴汤的临床应用。半夏厚朴汤是温化痰饮的代表方，在呼吸系统顽固性咳痰喘方面多有应用机会。比如咳嗽，别人能治好的都治好了，到我这边的都是顽固性的，为什么顽固？就是大多情况下，大家都没有意识到顽固性咳痰喘与痰饮水湿的关系。
痰饮水湿为什么导致咳痰喘
我们发现《伤寒论》中很多条文，比如小青龙汤、真武汤、猪苓汤都涉及治疗咳嗽，体现了痰饮水湿和咳痰喘的相关性。
肺为娇脏，体现了肺部容易受到各种因素的影响，比如外感的六淫邪气，如内伤的各种因素，甚至情志因素等，甚至五脏六腑皆能令人咳非独肺也。所以肺也容易受到痰饮水湿的影响，前面说过，当前社会环境下，容易产生痰饮水湿，肥人多湿，当前社会肥胖程度也越来越多。痰饮水湿的时候影响到肺，肺就是主气司呼吸，主宣发肃降的，痰饮水湿等各种因素影响到肺，首先影响到的就是肺的宣发肃降，宣发肃降失常，就是咳嗽。水饮凌心则悸射肺则咳。体内有痰饮水湿的时候，影响到了肺的宣发肃降，就会首先表现为咳嗽症状。后世叶天士说：水湿久渍,逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不得仰,危期速矣…
其实就是体现了痰饮水湿与咳痰喘的关系。我们可以想，临床当中心功能不全，心衰的时候喘憋感，咳逆倚息不得卧，其实就是左心功能不全导致的肺水肿，液体潴留肺部，影响到了呼吸功能。怎么治疗呢？往往西医利尿之后症状缓解，和中医认为痰饮水湿的理念是一致的。
不论是咳嗽还是喘，都是肺气上逆的表现，所以有“咳嗽上气”的篇名。治疗原则，古人归纳的就是降逆止咳，降气平喘等，都体现了要让上逆的肺气不上逆，恢复肺的宣发肃降功能，所以痰饮水湿影响肺的气机的时候，轻则为咳，重则为喘，背后的机理是一致的。所以我们知道痰饮水湿导致咳痰喘的时候，必须要治疗痰饮水湿，否则咳喘是不能缓解的。西医在治疗心源性肺水肿咳逆依息不得卧的时候，利尿就是一个比较有效的办法。
湿邪困阻体表的类似表证
对于经方来说，辨六经其实就是辨病位辨病性的过程。病位无外乎表、里、半表半里，病性无外乎阴阳、寒热、虚实。表，是外邪侵犯人体后首先常见的反应病位，善治者治皮毛，因此辨表证的有无在临床上显得格外重要。医者当要善治表证。
对于表证，我们肯定首先想起太阳病篇的相关内容，结合太阳病提纲和麻黄汤相关条文，我们可以知道典型表证的特点为：发热恶寒，身疼痛，不汗出，脉浮紧。临床中，很多时候，我们是依据表证的上述典型症状来判断有无表证的，但有时候临床中存在着一些特殊情况，看似表证却非表证，需要引起我们的重视。如果辨证失误，自然疗效不佳。
临床中单纯的一个“头痛恶寒，身重疼痛”并不一定是表证。因此在下文举了两个特殊情况，一个是三仁汤条文，一个是达原饮条文。在吴鞠通《温病条辨》上焦篇43条：头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。
条文初起谈到“头痛恶寒，身重疼痛”，看似非常像太阳病的麻黄汤证，符合太阳病的特点呀。但实际上呢，却是因为湿邪阻遏，气机不利而表现的头痛恶寒，身重疼痛，所以不是表证，是类似表证而非表证的情况。湿邪郁阻气机的时候，可不可以头痛？可不可以恶寒？可不可以身重、疼痛？是可以的。所以见到“头痛恶寒，身重疼痛”不一定是表证。所以吴鞠通强调对此不能发汗，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言。
在吴又可《温疫论》中，达原饮证也有类似的症状，如“时疫初起，邪气盘踞于中，表里阻隔，里气滞而为闷，表气滞而为头疼身痛。我们可以想想，邪气在里，郁阻气机，可不可以出现头痛身痛？是可以的。如大承气汤可以有头痛，也可以有身痛，都是源自于里气滞而为闷，表气滞而为头疼身痛。如果见到头疼身痛，往往误认为伤寒表证，因用麻黄、桂枝、香苏、葛根、败毒、九味羌活之类，此皆发散之剂，强求其汗，妄耗津液。”吴又可反复强调，其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。
对于上面情况，我们认为有类似表证，但不是真正的太阳表证，无表邪，邪不在表，所以不能发汗。对于这些特殊情况，需要我们重视。
我们最近几次课再讲痰饮水湿，最重要的一点就是要明白痰饮水湿可以阻滞气机，气机不通，不通则痛，同时湿邪易犯脾胃，脾主四肢，肺主皮毛，容易表现为四肢肌肉的类似表证的情况，如果判定是湿邪阻遏，气机不利而表现的头痛恶寒，身重疼痛，自然不能去辛温解表。临床中湿邪相当常见，也需要引起我们的重视。
对于湿邪论治，在《金匮要略》里面给出了“病痰饮者，当以温药和之”的治法。但这个治法在临床当中还是需要再细化。比如后世温病当中的一些法就是很好的补充，芳香化湿、宣气祛湿、淡渗利湿等都可以为我们提供借鉴。我们在学习过程中，是要坚守六经辨治体系，需要我们有一颗明辨的心，兼收并蓄。
痰湿不能速愈
痰饮水湿是代谢产物，水饮相对清稀，温阳利水就行，痰湿的时候要化痰化湿，痰湿重浊，就要考虑到痰阻气机、易犯脾胃、易伤阳气、缠绵难愈的病理特点，仲景对痰饮论述较多，但对湿邪论述相对很少，后世温病学派对湿的论述格外的精详，温病大概分为温热和湿热两大类，温热类疾病采用的是卫气营血辨证，是辨热在卫分、气分、营分还是血分。湿热类疾病在采用的是三焦辨证，辨的是湿在上焦、中焦还是下焦，还要辨湿热孰轻孰重，湿重热轻，热重湿轻，还是湿热并重。
在讲湿热的时候，我们说湿热相合如油裹面、难解难分，关键就在于湿性粘滞、易阻气机的特点，所以曾经有人这样说，能够善治湿热的中医才是一个好中医，才能彰显临床功底。我们看民国时期很多温病学派医案，《丁甘仁医案》当中的一些治疗湿热类的医案，经常也是复诊十次八次以上，都体现了湿热疾病的难以速愈的特点。我们要知道湿热疾病不太容易速效，就是源自于湿邪致病的几个病理特点。
小结一下，痰饮水湿其实是一个专题，我们简单的进行了分析，中医理论具有逻辑性，因此我们掌握湿邪致病特点之后，我们完全能够合理的推导出痰饮水湿临床的常见症状表现，从头到脚，由里到外，构建了一个理论体系。痰饮水湿本质属于阴邪，因此治疗原则是病痰饮者当以温药和之。
具体到每一个患者身上，还是要结合具体情况去辨证论治的。痰饮水湿临床上各个内科都可以见到，除了呼吸科的顽固性咳痰喘以外，心内科的心衰水肿、胸痹心痛、消化科的便秘便溏胃胀腹痛、风湿科的痹症、肾内科的水肿、神经内科的眩晕等等，都存在痰饮水湿的可能。需要我们加以重视。
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